徐向軍 黃永斌 劉兆飛 張海濤 王珩 聶銳志

（南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院泌尿外科 江蘇 連云港 222004)

前列腺增生經尿道切除等[1-3]手術，或各種原因引起的尿潴留[4-5]患者，常需行膀胱穿刺造瘺。目前，臨床應用較多的一次性可剝離膀胱穿刺造瘺器[6]，價格高昂，即使能夠攜帶普通Foley導尿管其使用也十分不便；有學者發(fā)明了自制半周型膀胱穿刺造瘺器[7]，不但可匹配Foley導尿管，而且可反復使用，價格低廉。但在臨床應用時，我們發(fā)現(xiàn)穿刺操作時尿外滲較多。為此我們改進設計了三分弧缺型膀胱穿刺造瘺器，于2010年1月—2016年6月，臨床應用41例，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

本組116例，男105例，女11例。2010年1月—2016年6月。住院患者86例，門診患者30例。年齡25～93歲，平均56.2歲。其中前列腺增生患者行經尿道前列腺等離子體切除術中造瘺65例，急性尿潴留留置導尿失敗行穿刺造瘺27例，頸髓或腰髓損傷后神經源性膀胱患者21例，外傷致后尿道斷裂患者3例。根據(jù)膀胱造瘺器械不同分為三組，入組方式采用隨機數(shù)表法根據(jù)被三整除后的余數(shù)0、1、2分別確定。觀察組G0（三分弧缺型膀胱穿刺造瘺器）41例，對照組G1（一次性可剝離膀胱穿刺造瘺器）38例，對照組G2（半周型膀胱穿刺造瘺器）37例。病例入組標準：尿潴留患者；體積超過60g大前列腺患者；頸髓或腰髓損傷后神經源性膀胱患者；外傷致后尿道斷裂。排除標準：既往有腹部手術史；拒絕行膀胱造瘺患者。三組患者年齡、病種等一般資料無統(tǒng)計學差異。膀胱造瘺手術均取得患者及親屬知情同意，并經過連云港市中醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.1 造瘺器創(chuàng)制

三分弧缺型膀胱穿刺造瘺器由用不銹鋼片卷制而成，其主體部分為一側開口為1/3圓周的圓管型構造，攜帶引導并固定導尿管。前端打磨成30°斜面，尖端銳利，起穿刺針芯作用（圖1）。后端設置長方體型手件，與造瘺器主體形成流線型圓滑面，便于手持操作。根據(jù)周徑大小可制作14F～24F等多種規(guī)格，可攜帶各種材質和各種型號的Foley導尿管（圖2）。半周型膀胱造瘺器創(chuàng)制方式同前。

圖1 三分弧缺型膀胱造瘺器式樣，短小皮管非組件，僅支撐拍照用

圖2 三分弧缺型膀胱造瘺器攜帶Foley導尿管，短小皮管非組件，僅支撐拍照用

1.2 儀器與設備

一次性可剝離膀胱穿刺造瘺器為進口套件。

1.3 方法

尿潴留患者膀胱充盈時可直接造瘺，其他患者需生理鹽水逆行灌注充盈膀胱，外傷后尿道損傷無法成功留置尿管時，可靜脈大量補液，利尿后充盈膀胱。穿刺點取下腹正中恥骨聯(lián)合上方兩橫指處。

1.3.1 穿刺置管 穿刺點局部作0.5cm～1cm橫切口，并切開腹直肌前鞘，使用三分弧缺型膀胱穿刺造瘺器或半周型膀胱穿刺造瘺器手術時，攜帶型號匹配的Foley導尿管涂抹石蠟油后，置于造瘺器管腔內，并將尖針略突出于導尿管尖端3mm～5mm。右手握住穿刺造瘺器，食指伸直，在預穿刺深度上方2cm缺口處，壓住導尿管，自切口垂直刺入膀胱。見尿液自導尿管流出后，左手固定穿刺造瘺器，右手將導尿管繼續(xù)向膀胱內放置3cm～5cm，并將其自三分弧口缺處或半周缺口處偏出。固定導尿管，拔出造瘺器。充盈氣囊牽拉造瘺管后固定于前腹壁。一次性可剝離膀胱穿刺造瘺器使用情況按說明書實施。

1.3.2 數(shù)據(jù)記錄 術中準確記錄：（1）從開始穿刺（麻醉完畢切開造瘺口，使用造瘺器開始穿刺用力時）直至置管完成所需時間（s）。（2）將術中操作時，被尿液浸染的紗布立刻用分析天平稱重一次，晾干后再次稱重，記錄差值為尿外滲液體量（g）。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件包進行分析。采用成組設計的兩樣本比較的t檢驗（雙側檢驗），數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用均值±標準差（±s）的形式，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

所有患者均一次性成功行膀胱穿刺造瘺，無腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。半周缺口型膀胱穿刺造瘺器，在穿刺過程中，3例因腹壁肌肉收縮，導尿管自缺口處部分偏出。需食指用力，緊緊壓住導尿管，方可繼續(xù)穿刺。所有三組患者膀胱造瘺穿刺時間并無差異（P＞0.05），但是三分弧缺型膀胱穿刺造瘺器組比一次性可剝離膀胱穿刺造瘺器組及半周型膀胱穿刺造瘺器組尿外滲液體量明顯減少，見表1及表2。

表1 三組患者手術時間兩兩組間比較的t檢驗

表2 三組患者尿外滲液體量兩兩組間比較的t檢驗

3.討論

膀胱穿刺造瘺術是治療尿潴留[8]或暫時引流尿液的[9-10]常用方法，目前市售的膀胱穿刺造瘺套件種類較多，需要使用套裝自帶專用造瘺管，價格較高。而且，此類造瘺管剝離外鞘時，鋒利的剝離面結構，很容易劃破手套傷人，臨床應用受限。有報道，使用深靜脈置管針、中心靜脈導管、硬膜外導管、一次性注射器、腹腔鏡鞘卡等[11-16]，成功實施膀胱穿刺造瘺。但由于引流管內腔小、難以固定，不適用于需要長期使用膀胱造瘺管的患者。孫伍柒[3]等人發(fā)明的自制半周型膀胱穿刺造瘺管制作及使用方便，適合基層醫(yī)院推廣使用，但是臨床操作時，有尿管容易滑動偏出和尿液外滲較多之慮。我們在此基礎上加以改進，設計了三分弧缺型膀胱穿刺造瘺器，臨床應用后避免了上述問題。

我們設計并制造的該種類型的膀胱造穿刺瘺器，是用不銹鋼片材卷制而成，取材容易，工藝簡單，制作方便。不銹鋼材料制品，可反復消毒使用，均可適用于等離子、高壓消毒或戊二醛浸泡消毒。消毒時在針頭部分纏繞紗布保護，避免尖部傷人并保護針頭，延長使用壽命。即使針頭變鈍，可重新打磨。因制作簡單，價格低廉，使用方便，經推廣后可適用于各級醫(yī)療機構，尤其適用于農村和貧困地區(qū)醫(yī)療單位。一體成型的流線型管狀結構造型，可攜帶不同型號普通Foley導尿管；斜坡形銳利的尖端，匹配的導尿管前端填充斜坡空間，在穿刺時，快捷省力，不會切割組織。手術時，穿刺和置管同步進行，簡化操作步驟。攜帶的Foley導尿管，充盈氣囊后，固定十分牢靠。臨床操作時發(fā)現(xiàn)，涂抹石蠟油的導尿管，在造瘺器腔內很容易滑動。如缺口與導尿管直徑相或過大，導尿管易于彎曲偏出。本研究使用半周缺口型穿刺造瘺器手術時，由于腹壁、膀胱壁的阻力作用，向上推移導尿管，3例導尿管自缺口處偏出。操作時，需食指用力，緊緊壓住導尿管。三分圓弧型缺口設計，其缺口小于導尿管直徑，手術時，不會因阻力過大，導尿管自缺口處偏出。觀察組41例，手術順利，無導尿管移位偏出。因缺口小，導尿管與造瘺器內腔組合松緊適中術中膀胱內液滲出自然減少。與半周缺口型穿刺造瘺器相比，雖然操作時間并未明顯延長，但滲出液比較差異顯著（P=0.000，＜0.05）。因缺口較小，在穿刺成功后，左手固定導尿管，右手將造瘺器順導尿管拔除體外，充盈氣囊后，再偏出造瘺器，以免在偏出造瘺器用力不當時，將導尿管帶出。

三分弧缺型膀胱造瘺器制造簡單，手術簡便，實用性強，存放方便。緊急時，可在門診或病房床邊直接造瘺，有效避免造瘺時間延誤，盡早引流尿液，減少患者痛苦。該穿刺造瘺器設計合理，制造簡單，方便實用，有較好的推廣應用價值。