龔路

濱?？h醫(yī)療保險基金管理中心 江蘇鹽城 224500

1 我國大病醫(yī)療保險的有關(guān)形式

（1）新農(nóng)合大病醫(yī)療保障其要求不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財政等機構(gòu)，在積極落實新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費、提升報銷水平等途徑，來輔助參合個體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機制。（2）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險強調(diào)配合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基金向商業(yè)保險部門購置大病保險服務(wù)，一旦說參保的城鎮(zhèn)職工、居民等出現(xiàn)大額支付醫(yī)療費用的狀況，便針對他們提供一定數(shù)量的醫(yī)保補償，使得一些需要患者方承擔的合規(guī)醫(yī)療費用就此得以保障。（3）商業(yè)大病補充醫(yī)療保險所謂商業(yè)大病醫(yī)療保險，即刨除基礎(chǔ)性醫(yī)療保險之后，借助所在單位與憑借個人意愿參與的一類保險模式。其要求基于個體患病的風(fēng)險狀況進行保費繳納，一旦說參保人員突發(fā)大病之后，就能夠透過保險公司獲得特定數(shù)額的醫(yī)療費用。而在此期間，為了穩(wěn)固部分行業(yè)職工既有的醫(yī)療消費水準，亦有必要考慮在基本醫(yī)療保險之上創(chuàng)建企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，這樣一來，超出最高支付限額的醫(yī)療費用，就能夠利用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑加以及時性補充[1]。

2 大病醫(yī)療保險的屬性

針對大病醫(yī)療保險的屬性，目前有兩種觀點：一是認為大病醫(yī)療保險是一種在基本醫(yī)療保險制度之上的補充保險。補充醫(yī)療保險是泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式。對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫(yī)療保險范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式，如社會性醫(yī)療保險、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險；也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機制，而且也是提高醫(yī)療費用風(fēng)險共擔與控制道德?lián)p害的平衡機制。主體醫(yī)療保險著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補充醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補充醫(yī)療保險應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標。因此，城鎮(zhèn)職工的補充醫(yī)療保險和商業(yè)大病保險更符合補充醫(yī)療保險的性質(zhì)。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的延伸[2]。

在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險應(yīng)屬于國家基本醫(yī)療保險的重要組成部分[3]。

3 我國大病醫(yī)療保險制度發(fā)展的建議

人們在重大疾病面前抵御能力往往是有限的，而大病醫(yī)療保險則可以提供一定的資金支持，減輕患者和患者家庭的經(jīng)濟負擔。我國的大病醫(yī)療保險制度由于實施的時間并不長，在保障的范圍、經(jīng)辦管理等方面也還不健全，雖然目前可以達到一定的效果，但是還不能完全解決人們在遇到重大疾病情況下的突出問題，因此本文對我國大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展有以下建議。

3.1 完善大病保險的政策環(huán)境

由于我國大病保險實施時間以及發(fā)展時間還不長，大病保險的政策環(huán)境相對來說也并不完善。此外，在我國人們的保險意識還并不強烈，保險發(fā)展的環(huán)境還沒有全部打開。因此，為完善我國大病醫(yī)療保險環(huán)境，首先可以加大信息公開的力度，消除相關(guān)的政策門檻，除了政府的基本醫(yī)療保險機構(gòu)外，其他類型的保險經(jīng)辦機構(gòu)或保險公司能夠有一個良好的競爭發(fā)展環(huán)境。其次，要對大病保險制度中的內(nèi)容、細節(jié)等方面加強監(jiān)管，規(guī)范保險機構(gòu)(公司)、醫(yī)療機構(gòu)等主體的行為，提高保障服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.2 提高大病保險機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)能力

在大病保險制度中，三種主要形式提供的保障內(nèi)容以及服務(wù)內(nèi)容有不同之處，各有特點和缺陷，為達到大病醫(yī)療保險制度建立的目的，則需要加強保險經(jīng)辦機構(gòu)以及保險人員的業(yè)務(wù)專業(yè)能力。針對大病醫(yī)療保險的具體內(nèi)容，制定出合理的數(shù)額方案，提供安全、高效的理賠服務(wù)。就政府的基本大病醫(yī)療保險機構(gòu)，專業(yè)服務(wù)能力則主要體現(xiàn)在提高理賠的速度，節(jié)省時間，提高效率。與此同時，還可以不斷擴大大病保險的服務(wù)和保障范圍[4]。

4 結(jié)語

綜上所述，關(guān)于大病醫(yī)療保險體制的屬性特征、業(yè)務(wù)經(jīng)辦方式，以及日后的發(fā)展策略等內(nèi)容，著實繁瑣，希望日后相關(guān)工作人員能夠在積極借鑒筆者意見的同時，結(jié)合最新實踐成果予以有機補充完善。長此以往，令我國大病醫(yī)療保險服務(wù)效率和質(zhì)量變得愈來愈理想，順勢提升我國在國際舞臺中的綜合競爭實力。