許祥麗

濱?？h醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇鹽城 224500

1 異地結(jié)算存在的主要問(wèn)題及原因分析

1.1 醫(yī)保制度“碎片化”嚴(yán)重，異地結(jié)算操作難度大

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較復(fù)雜。首先，從結(jié)構(gòu)來(lái)看，主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)制度組成，三個(gè)制度在覆蓋對(duì)象、籌資水平及管理主體等方面都不盡相同，且彼此之間相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行。其次，從管理模式來(lái)看，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地化管理，目前多由市級(jí)或縣級(jí)政府及相關(guān)職能部門管理，考慮到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等因素的不同，各地區(qū)都有一套自己的醫(yī)保政策制度。從而導(dǎo)致我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“條塊分割”嚴(yán)重。制度“碎片化”帶來(lái)與之配套的政策各不相同，尤其是“三大目錄”（基本藥品、基本診療項(xiàng)目和基本服務(wù)設(shè)施）、起付線、封頂線、報(bào)銷比例和補(bǔ)償方式等千差萬(wàn)別，導(dǎo)致異地結(jié)算缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際操作難度加大。

1.2 統(tǒng)籌層次低，異地結(jié)算作用范圍受限

現(xiàn)階段，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般采取市（縣）級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位2000多個(gè)。統(tǒng)籌層次過(guò)低，無(wú)形中放大了異地就醫(yī)人員的數(shù)量，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)于分散，限制了異地結(jié)算大范圍實(shí)施。雖然已經(jīng)有海南和福建等27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地結(jié)算制度以及江蘇與浙江等少數(shù)省份之間展開(kāi)異地就醫(yī)結(jié)算合作，但針對(duì)我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量大、流動(dòng)頻率高、流動(dòng)范圍廣的現(xiàn)狀，這種部分省份內(nèi)部或少數(shù)省份之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的異地結(jié)算的作用范圍明顯不足，無(wú)法滿足參保人大范圍流動(dòng)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需求。

1.3 信息系統(tǒng)各異，醫(yī)保信息共享難度大

目前，我國(guó)各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)多是以統(tǒng)籌地區(qū)為單元搭建[4]。由于各地衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平差異大。即使是同一地區(qū)，由于醫(yī)院、藥店以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等主體對(duì)信息系統(tǒng)的實(shí)際需求不同，又缺乏統(tǒng)一規(guī)范和要求，所以，相關(guān)主體建立系統(tǒng)時(shí)遵循的信息標(biāo)準(zhǔn)尤其是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。另外，為了保證安全，各相關(guān)主體的信息系統(tǒng)大都是封閉、獨(dú)立運(yùn)行。由此造成地區(qū)之間、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)無(wú)法對(duì)接，參保人就醫(yī)信息無(wú)法實(shí)時(shí)傳遞，醫(yī)療費(fèi)用在線審核無(wú)法實(shí)現(xiàn)，信息嚴(yán)重不對(duì)稱，致使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作無(wú)法順利開(kāi)展。

2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算對(duì)策分析

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展正處于轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的二元性，醫(yī)療信息共享平臺(tái)的搭建及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次等方面還存在許多問(wèn)題亟待解決。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作需要做到以下幾點(diǎn)：

2.1 消除醫(yī)保政策差異

現(xiàn)階段我國(guó)實(shí)行城鄉(xiāng)二元分立醫(yī)保體系，根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況采用不同的醫(yī)保制度，在特定歷史時(shí)期有一定的合理性。隨著城鄉(xiāng)一體化的快速推進(jìn)，仍堅(jiān)持二元化的醫(yī)保體系違背歷史發(fā)展規(guī)律，加劇城鄉(xiāng)醫(yī)保差異，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理成本，帶來(lái)醫(yī)保不公平問(wèn)題。因此，應(yīng)加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，縮小區(qū)域間醫(yī)保政策差距，消除不同區(qū)域間醫(yī)保政策傳遞性差等問(wèn)題[1]。

2.2 提高統(tǒng)籌層次

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次越高，所能容納的患者數(shù)量越多。就目前醫(yī)保制度發(fā)展情況來(lái)看，短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌不現(xiàn)實(shí)。針對(duì)我國(guó)流動(dòng)人口多，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療條件存在差距等問(wèn)題，現(xiàn)階段我們可以將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)縣市級(jí)統(tǒng)籌提高到省級(jí)統(tǒng)籌，將數(shù)千個(gè)統(tǒng)籌單位簡(jiǎn)化為數(shù)十個(gè)統(tǒng)籌單位，去除醫(yī)保制度“碎片化”問(wèn)題，降低醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本，擴(kuò)大異地結(jié)算政策適用范圍。

2.3 構(gòu)建信息共享平臺(tái)

構(gòu)建醫(yī)保信息共享平臺(tái)。醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作是一項(xiàng)龐大而復(fù)雜的工作，其過(guò)程中涉及到多個(gè)部門。要提高異地結(jié)算工作效果，就必須統(tǒng)籌全局，加強(qiáng)相關(guān)部門的協(xié)同合作，實(shí)現(xiàn)部門間的信息共享，做到各部門之間相互幫助，相互監(jiān)督。因此，以省級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)為單位，促進(jìn)全國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)交換平臺(tái)的搭建，對(duì)逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保信息共享十分重要。首先全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)發(fā)放統(tǒng)一的醫(yī)保卡，盡快完善電子病例功能，建立統(tǒng)一而規(guī)范的信息標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)要求，保證和醫(yī)院信息系統(tǒng)準(zhǔn)確對(duì)接，確保醫(yī)療信息的可傳遞性。

2.4 建立異地結(jié)算專項(xiàng)基金

針對(duì)異地結(jié)算資金墊付問(wèn)題，可以建立全國(guó)性異地結(jié)算專項(xiàng)基金，由人社部統(tǒng)一管理運(yùn)營(yíng)，破除醫(yī)療資金地域性限制。管理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)地區(qū)人口流動(dòng)的實(shí)際情況、疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生機(jī)率和費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)地預(yù)算，保證醫(yī)保異地結(jié)算基金?？顚Ｓ?，在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后及時(shí)補(bǔ)償，避免醫(yī)?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期墊付資金問(wèn)題，增加異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診積極性。

2.5 完善異地就醫(yī)協(xié)作和監(jiān)管制度

完善管理制度，實(shí)行分層分級(jí)管理。自上而下，從中央到地方建立完善的、專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)協(xié)作管理監(jiān)督機(jī)制，實(shí)行垂直管理，保證異地階段大范圍實(shí)施，避免難以化解的多個(gè)主體間的利益沖突問(wèn)題。建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)，讓規(guī)劃和監(jiān)管工作變得有法可依，避免異地騙保問(wèn)題?？梢韵认掳l(fā)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的管理?xiàng)l例，作為醫(yī)保異地結(jié)算管理的法律依據(jù)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，提高醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算管理工作的科學(xué)性、權(quán)威性及公正性[2]。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度中重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已運(yùn)行多年，醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作，任重而道遠(yuǎn)，須整合多方資源，統(tǒng)一各地醫(yī)保政策、提高統(tǒng)籌層次、搭建信息平臺(tái)、建立專項(xiàng)基金及加強(qiáng)監(jiān)管等方面發(fā)力，積極摸索出適合我國(guó)國(guó)情，既可方便參保人員就醫(yī)，又可提高服務(wù)效益的醫(yī)保異地結(jié)算模式，這將是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展方向。