如何加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，確保醫(yī)?；鸢踩?/h1>
2018-12-07 11:02:34
金融經(jīng)濟(jì) 2018年12期
醫(yī)療衛(wèi)生與人民群眾的日常生活息息相關(guān)，我國(guó)在過(guò)去的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，均存在著“看病貴”、“看病難”的問(wèn)題。為了扭轉(zhuǎn)上述現(xiàn)狀，并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。近年來(lái)，醫(yī)保的覆蓋范圍越來(lái)越廣，其相關(guān)制度也在不斷完善。但實(shí)踐過(guò)程中，卻經(jīng)常在醫(yī)保費(fèi)用審核環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而也對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩栽斐蓢?yán)重影響。基于此，需建立一個(gè)完善、可行的醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，從而更好地解決上述問(wèn)題。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的范圍及工作要求
1.1 審核范圍
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為人們提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，同時(shí)也是保險(xiǎn)費(fèi)用的主要使用者，對(duì)于保險(xiǎn)基金的支出可產(chǎn)生直接影響。目前，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行審核的主要范圍包括：社區(qū)老年人護(hù)理、家庭病床、門診大病、普通住院等等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月均會(huì)與相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的參保人員對(duì)上述費(fèi)用進(jìn)行審核處理[1]。
1.2 審核工作要求
作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位，一定要對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用審核流程進(jìn)行完善和規(guī)范，以此提升工作質(zhì)量和水平，降低審核風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的發(fā)生概率。在此情況下，也對(duì)審核工作人員專業(yè)素質(zhì)提出較高要求。具體要求如下：豐富的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、熟練應(yīng)用和掌握相關(guān)的醫(yī)保法規(guī)和政策、能夠自覺地遵紀(jì)守法、具備良好的思想覺悟、了解相關(guān)的勞動(dòng)保障法等等。在費(fèi)用審核的過(guò)程中，審核人員要善于發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問(wèn)題，具備克服困難的勇氣和決心，并要堅(jiān)持“實(shí)事求是”的基本原則。同時(shí)，還應(yīng)熟練掌握和應(yīng)用臨床醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)藥、物價(jià)、財(cái)會(huì)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，對(duì)住院費(fèi)用的合理性和真實(shí)性進(jìn)行明確審核，從而有效提升工作質(zhì)量，減少或降低工作失誤問(wèn)題，從而為醫(yī)保基金的安全性提供良好保障。
2.現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)審核的現(xiàn)狀分析
經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展演變，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在改善群眾“看病難”、“看病貴”等問(wèn)題上，發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出也開始呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。實(shí)踐過(guò)程中，亂開藥、亂收費(fèi)的問(wèn)題屢見不鮮，如此不僅對(duì)參保群眾的經(jīng)濟(jì)利益造成損害，同時(shí)也對(duì)醫(yī)保基金的安全性造成嚴(yán)重威脅[2]。
縱觀當(dāng)前實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀，我國(guó)個(gè)別地區(qū)在審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)程中，仍存在很多缺陷問(wèn)題。目前，大多數(shù)的經(jīng)辦單位在審核醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，均是以人工審核方式為主，具體還可劃分為抽樣審核和逐一審核兩種模式。其中，抽樣審核，主要就是對(duì)申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用進(jìn)行抽樣檢查，該方式的優(yōu)勢(shì)在于能夠大幅度提升工作效率和工作質(zhì)量，節(jié)約審核成本，但缺陷在于，無(wú)法充分、全面地對(duì)清單的實(shí)際情況進(jìn)行反映，故經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)扣款過(guò)多或過(guò)少的問(wèn)題。且抽樣審核在具體實(shí)踐的過(guò)程中，在費(fèi)用控制方面經(jīng)常較為被動(dòng)，進(jìn)而也對(duì)費(fèi)用管理工作造成一定影響。而逐一審核的方式，就是對(duì)所有申報(bào)的清單進(jìn)行審核，并按照相關(guān)的規(guī)定要求，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行確定。該審核方式的優(yōu)勢(shì)在于能夠清晰、直觀、全面地了解和掌握醫(yī)療服務(wù)信息，為醫(yī)院的診療監(jiān)督工作提供了便利條件，另外，也能夠讓參保人員清晰地了解扣款內(nèi)容，操作也相對(duì)便捷。但該審核方式的缺陷在于，工作效率較低，且工作量龐大，延長(zhǎng)了資金撥付的時(shí)間；對(duì)工作人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高，經(jīng)常需對(duì)其進(jìn)行臨床知識(shí)、相關(guān)政策方面的培訓(xùn)；需要大量的審核工作人員，故需花費(fèi)大量的管理成本。
3.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，確保醫(yī)保基金安全有效途徑
3.1 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督
在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中，不管是醫(yī)藥改革還是醫(yī)療改革均十分關(guān)鍵，而兩者一般需同步進(jìn)行。現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別隸屬于兩個(gè)不同的系統(tǒng)，若醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能對(duì)物價(jià)和醫(yī)療進(jìn)行有效控制和監(jiān)督，便會(huì)直接導(dǎo)致費(fèi)用增加的問(wèn)題。因此，為提升醫(yī)保費(fèi)用審核工作質(zhì)量，首要工作便是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。從現(xiàn)實(shí)情況上來(lái)看，醫(yī)療行為與物價(jià)和醫(yī)療等部門息息相關(guān)，在對(duì)這些部門進(jìn)行監(jiān)督和管理的過(guò)程中，政府應(yīng)發(fā)揮自身的職能作用，并對(duì)各部門職責(zé)進(jìn)行明確，實(shí)現(xiàn)部門之間的有效溝通和交流。另外，針對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，政府應(yīng)征得同部門的意見和建議，與此同時(shí)，還需對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)協(xié)議進(jìn)行量化和細(xì)化，加大監(jiān)管力度，以免出現(xiàn)“騙?！眴?wèn)題。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)協(xié)議也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，并要完善的落實(shí)好宣傳和組織工作，同時(shí)也包括醫(yī)保信息管理、門診管理以及住院管理等工作。政府部門可在結(jié)合實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)完善的考核體系，強(qiáng)化對(duì)人員工作行為的監(jiān)督，從檢查、制度等方面入手，逐步完善約束機(jī)制，從而更好地發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際作用。
3.2 強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用核算的信息化建設(shè)
新時(shí)期背景下，計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等極大地改變著人們的日常生活和生產(chǎn)模式，為此，也可將這些技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用審核工作中，以此達(dá)到提升工作效率、節(jié)約成本的目的。實(shí)踐過(guò)程中，可借助信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行完善。同時(shí)，還可建立一個(gè)醫(yī)保信息化系統(tǒng)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)疾病信息、設(shè)備信息、服務(wù)設(shè)施信息、診療信息以及藥品信息等的數(shù)字化。與此同時(shí)，還應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化和清理，對(duì)各種信息的屬性值進(jìn)行確定，以此構(gòu)建出完善的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)保費(fèi)用審核工作的有效結(jié)合，可大幅度提升工作質(zhì)量和全面性，并可真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的信息化審核[3]。
3.3 建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制
為了全面提升醫(yī)?；鸬陌踩?，可構(gòu)建一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。通過(guò)該系統(tǒng)的構(gòu)建，可強(qiáng)化對(duì)資金風(fēng)險(xiǎn)的管理與控制。另外，還對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系加以完善，對(duì)住院次均費(fèi)用、住院率等指標(biāo)進(jìn)行確定和優(yōu)化，并結(jié)合每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，劃分為“輕、中、重”三個(gè)等級(jí)。在完成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建設(shè)之后，還需要借助稽核等手段，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管理和監(jiān)督，而通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，還能夠?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行確定。在此過(guò)程中，還需加大數(shù)據(jù)的更新和收集力度，并加強(qiáng)對(duì)整個(gè)審核過(guò)程的監(jiān)督，以此提升信息的時(shí)效性和精準(zhǔn)性。除此之外，還應(yīng)對(duì)相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)整理和總結(jié)，如此可為后續(xù)的審核改革、數(shù)據(jù)維護(hù)以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作給提供價(jià)值參考和依據(jù)。
3.4 強(qiáng)化診療項(xiàng)目和藥品審核
在使用中藥方劑進(jìn)行治療的過(guò)程中，一定要嚴(yán)格地遵循“辨證施治”的思想，具體的中藥方劑要結(jié)合患者病情的變化而做出調(diào)整。使用中藥飲片組方或者是單味的過(guò)程中，單味藥的最高統(tǒng)籌金支出應(yīng)結(jié)合《藥典》中的規(guī)定加以確定。對(duì)于中成藥而言，其統(tǒng)籌金支付的最高限額以及支付范圍，正常情況下均是以說(shuō)明書為主。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格地遵循相關(guān)規(guī)定來(lái)進(jìn)行。關(guān)于參保患者出院帶藥的問(wèn)題，一般會(huì)以其在住院期間所診斷出來(lái)的病種進(jìn)行確定，而帶藥量通常在7天之內(nèi)。如果參保患者所患為慢性病，則其出院帶藥量正常應(yīng)該在15天以內(nèi)。在出院帶藥環(huán)節(jié)中，關(guān)于藥費(fèi)的總金額問(wèn)題，通常占患者住院期間總藥品費(fèi)用的20%左右。患者在出院的過(guò)程中，從原則上來(lái)看，醫(yī)院不應(yīng)為其開具注射類的藥物，同時(shí)也包括康復(fù)、治療項(xiàng)目，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。若參保患者已完成門診大病證的辦理，則其出院所攜帶的用來(lái)進(jìn)行病種核對(duì)藥量正常在3天之內(nèi)。
參保患者在住院期間，如果由于醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)等原因。而無(wú)法完成用藥、治療和檢查等工作，在經(jīng)過(guò)醫(yī)院相關(guān)部門同意的情況下，可直接到條件、設(shè)施齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和檢查，所需要的藥品也可以到其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行購(gòu)買。在外購(gòu)藥品以及外出檢查治療的過(guò)程中，所產(chǎn)生的費(fèi)用和成本，應(yīng)該與住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行合并，一同結(jié)算，不允許將外部購(gòu)置成本歸入到門診大病進(jìn)行結(jié)算[4]。
3.5 定位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)審核
即定點(diǎn)指定醫(yī)院，每個(gè)月均應(yīng)與相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位，對(duì)參保的門診大病醫(yī)療費(fèi)、急診留院觀察費(fèi)、家庭病床費(fèi)、職工住院費(fèi)等進(jìn)行結(jié)算。正常情況，這一部分醫(yī)療費(fèi)用通常都是按照特定比例進(jìn)行抽樣檢查，在此過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)審核違規(guī)費(fèi)用所占比重，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)上報(bào)的結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行確定，并在撥付基金的過(guò)程中進(jìn)行扣除。
抽樣審查過(guò)程中，需結(jié)合住院、門診大病、急診留院觀察以及家庭病床的結(jié)算人數(shù)，對(duì)審核比例進(jìn)行確定。若定點(diǎn)醫(yī)院月上報(bào)人數(shù)超出300人，則相對(duì)應(yīng)的抽樣審批比例一般在10%以上；若定點(diǎn)醫(yī)院月上報(bào)人數(shù)在100～200人之間，則相對(duì)應(yīng)的審批比例通常在20%以上；若定點(diǎn)醫(yī)院月上報(bào)人數(shù)在100以下，則審批比例一般應(yīng)在40%以上。抽樣審查的材料包括住院病歷、門診大病病歷、急診留院觀察病歷以及家庭病床病歷，必要時(shí)，還會(huì)對(duì)患者的藥房處方、收費(fèi)單等進(jìn)行檢查，以此提升基金審核結(jié)果的全面性和精準(zhǔn)性。
4.結(jié)語(yǔ)
綜上所述，在社會(huì)保障基金中，醫(yī)療保障基金是至關(guān)重要的組成部分，與人民群眾的日常生活息息相關(guān)，且醫(yī)?；鸬陌踩砸碴P(guān)系著群眾的經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)也會(huì)對(duì)社會(huì)的和諧發(fā)展產(chǎn)生間接影響。為此，一定要加大對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核力度，提升對(duì)該工作的重視程度，從而為基金的合理、安全支出提供保障，最大限度地凸顯醫(yī)保制度的作用與價(jià)值。
(濟(jì)南市章丘區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社保結(jié)算中心，山東濟(jì)南250200)
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1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的范圍及工作要求
1.1 審核范圍
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為人們提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，同時(shí)也是保險(xiǎn)費(fèi)用的主要使用者，對(duì)于保險(xiǎn)基金的支出可產(chǎn)生直接影響。目前，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行審核的主要范圍包括：社區(qū)老年人護(hù)理、家庭病床、門診大病、普通住院等等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月均會(huì)與相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的參保人員對(duì)上述費(fèi)用進(jìn)行審核處理[1]。
1.2 審核工作要求
作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位，一定要對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用審核流程進(jìn)行完善和規(guī)范，以此提升工作質(zhì)量和水平，降低審核風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的發(fā)生概率。在此情況下，也對(duì)審核工作人員專業(yè)素質(zhì)提出較高要求。具體要求如下：豐富的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、熟練應(yīng)用和掌握相關(guān)的醫(yī)保法規(guī)和政策、能夠自覺地遵紀(jì)守法、具備良好的思想覺悟、了解相關(guān)的勞動(dòng)保障法等等。在費(fèi)用審核的過(guò)程中，審核人員要善于發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問(wèn)題，具備克服困難的勇氣和決心，并要堅(jiān)持“實(shí)事求是”的基本原則。同時(shí)，還應(yīng)熟練掌握和應(yīng)用臨床醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)藥、物價(jià)、財(cái)會(huì)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，對(duì)住院費(fèi)用的合理性和真實(shí)性進(jìn)行明確審核，從而有效提升工作質(zhì)量，減少或降低工作失誤問(wèn)題，從而為醫(yī)保基金的安全性提供良好保障。
2.現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)審核的現(xiàn)狀分析
經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展演變，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在改善群眾“看病難”、“看病貴”等問(wèn)題上，發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出也開始呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。實(shí)踐過(guò)程中，亂開藥、亂收費(fèi)的問(wèn)題屢見不鮮，如此不僅對(duì)參保群眾的經(jīng)濟(jì)利益造成損害，同時(shí)也對(duì)醫(yī)保基金的安全性造成嚴(yán)重威脅[2]。
縱觀當(dāng)前實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀，我國(guó)個(gè)別地區(qū)在審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)程中，仍存在很多缺陷問(wèn)題。目前，大多數(shù)的經(jīng)辦單位在審核醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，均是以人工審核方式為主，具體還可劃分為抽樣審核和逐一審核兩種模式。其中，抽樣審核，主要就是對(duì)申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用進(jìn)行抽樣檢查，該方式的優(yōu)勢(shì)在于能夠大幅度提升工作效率和工作質(zhì)量，節(jié)約審核成本，但缺陷在于，無(wú)法充分、全面地對(duì)清單的實(shí)際情況進(jìn)行反映，故經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)扣款過(guò)多或過(guò)少的問(wèn)題。且抽樣審核在具體實(shí)踐的過(guò)程中，在費(fèi)用控制方面經(jīng)常較為被動(dòng)，進(jìn)而也對(duì)費(fèi)用管理工作造成一定影響。而逐一審核的方式，就是對(duì)所有申報(bào)的清單進(jìn)行審核，并按照相關(guān)的規(guī)定要求，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行確定。該審核方式的優(yōu)勢(shì)在于能夠清晰、直觀、全面地了解和掌握醫(yī)療服務(wù)信息，為醫(yī)院的診療監(jiān)督工作提供了便利條件，另外，也能夠讓參保人員清晰地了解扣款內(nèi)容，操作也相對(duì)便捷。但該審核方式的缺陷在于，工作效率較低，且工作量龐大，延長(zhǎng)了資金撥付的時(shí)間；對(duì)工作人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高，經(jīng)常需對(duì)其進(jìn)行臨床知識(shí)、相關(guān)政策方面的培訓(xùn)；需要大量的審核工作人員，故需花費(fèi)大量的管理成本。
3.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，確保醫(yī)保基金安全有效途徑
3.1 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督
在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中，不管是醫(yī)藥改革還是醫(yī)療改革均十分關(guān)鍵，而兩者一般需同步進(jìn)行。現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別隸屬于兩個(gè)不同的系統(tǒng)，若醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能對(duì)物價(jià)和醫(yī)療進(jìn)行有效控制和監(jiān)督，便會(huì)直接導(dǎo)致費(fèi)用增加的問(wèn)題。因此，為提升醫(yī)保費(fèi)用審核工作質(zhì)量，首要工作便是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。從現(xiàn)實(shí)情況上來(lái)看，醫(yī)療行為與物價(jià)和醫(yī)療等部門息息相關(guān)，在對(duì)這些部門進(jìn)行監(jiān)督和管理的過(guò)程中，政府應(yīng)發(fā)揮自身的職能作用，并對(duì)各部門職責(zé)進(jìn)行明確，實(shí)現(xiàn)部門之間的有效溝通和交流。另外，針對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，政府應(yīng)征得同部門的意見和建議，與此同時(shí)，還需對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)協(xié)議進(jìn)行量化和細(xì)化，加大監(jiān)管力度，以免出現(xiàn)“騙?！眴?wèn)題。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)協(xié)議也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，并要完善的落實(shí)好宣傳和組織工作，同時(shí)也包括醫(yī)保信息管理、門診管理以及住院管理等工作。政府部門可在結(jié)合實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)完善的考核體系，強(qiáng)化對(duì)人員工作行為的監(jiān)督，從檢查、制度等方面入手，逐步完善約束機(jī)制，從而更好地發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際作用。
3.2 強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用核算的信息化建設(shè)
新時(shí)期背景下，計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等極大地改變著人們的日常生活和生產(chǎn)模式，為此，也可將這些技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用審核工作中，以此達(dá)到提升工作效率、節(jié)約成本的目的。實(shí)踐過(guò)程中，可借助信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行完善。同時(shí)，還可建立一個(gè)醫(yī)保信息化系統(tǒng)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)疾病信息、設(shè)備信息、服務(wù)設(shè)施信息、診療信息以及藥品信息等的數(shù)字化。與此同時(shí)，還應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化和清理，對(duì)各種信息的屬性值進(jìn)行確定，以此構(gòu)建出完善的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)保費(fèi)用審核工作的有效結(jié)合，可大幅度提升工作質(zhì)量和全面性，并可真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的信息化審核[3]。
3.3 建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制
為了全面提升醫(yī)?；鸬陌踩?，可構(gòu)建一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。通過(guò)該系統(tǒng)的構(gòu)建，可強(qiáng)化對(duì)資金風(fēng)險(xiǎn)的管理與控制。另外，還對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系加以完善，對(duì)住院次均費(fèi)用、住院率等指標(biāo)進(jìn)行確定和優(yōu)化，并結(jié)合每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，劃分為“輕、中、重”三個(gè)等級(jí)。在完成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建設(shè)之后，還需要借助稽核等手段，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管理和監(jiān)督，而通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，還能夠?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行確定。在此過(guò)程中，還需加大數(shù)據(jù)的更新和收集力度，并加強(qiáng)對(duì)整個(gè)審核過(guò)程的監(jiān)督，以此提升信息的時(shí)效性和精準(zhǔn)性。除此之外，還應(yīng)對(duì)相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)整理和總結(jié)，如此可為后續(xù)的審核改革、數(shù)據(jù)維護(hù)以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作給提供價(jià)值參考和依據(jù)。
3.4 強(qiáng)化診療項(xiàng)目和藥品審核
在使用中藥方劑進(jìn)行治療的過(guò)程中，一定要嚴(yán)格地遵循“辨證施治”的思想，具體的中藥方劑要結(jié)合患者病情的變化而做出調(diào)整。使用中藥飲片組方或者是單味的過(guò)程中，單味藥的最高統(tǒng)籌金支出應(yīng)結(jié)合《藥典》中的規(guī)定加以確定。對(duì)于中成藥而言，其統(tǒng)籌金支付的最高限額以及支付范圍，正常情況下均是以說(shuō)明書為主。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格地遵循相關(guān)規(guī)定來(lái)進(jìn)行。關(guān)于參保患者出院帶藥的問(wèn)題，一般會(huì)以其在住院期間所診斷出來(lái)的病種進(jìn)行確定，而帶藥量通常在7天之內(nèi)。如果參保患者所患為慢性病，則其出院帶藥量正常應(yīng)該在15天以內(nèi)。在出院帶藥環(huán)節(jié)中，關(guān)于藥費(fèi)的總金額問(wèn)題，通常占患者住院期間總藥品費(fèi)用的20%左右。患者在出院的過(guò)程中，從原則上來(lái)看，醫(yī)院不應(yīng)為其開具注射類的藥物，同時(shí)也包括康復(fù)、治療項(xiàng)目，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。若參保患者已完成門診大病證的辦理，則其出院所攜帶的用來(lái)進(jìn)行病種核對(duì)藥量正常在3天之內(nèi)。
參保患者在住院期間，如果由于醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)等原因。而無(wú)法完成用藥、治療和檢查等工作，在經(jīng)過(guò)醫(yī)院相關(guān)部門同意的情況下，可直接到條件、設(shè)施齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和檢查，所需要的藥品也可以到其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行購(gòu)買。在外購(gòu)藥品以及外出檢查治療的過(guò)程中，所產(chǎn)生的費(fèi)用和成本，應(yīng)該與住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行合并，一同結(jié)算，不允許將外部購(gòu)置成本歸入到門診大病進(jìn)行結(jié)算[4]。
3.5 定位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)審核
即定點(diǎn)指定醫(yī)院，每個(gè)月均應(yīng)與相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位，對(duì)參保的門診大病醫(yī)療費(fèi)、急診留院觀察費(fèi)、家庭病床費(fèi)、職工住院費(fèi)等進(jìn)行結(jié)算。正常情況，這一部分醫(yī)療費(fèi)用通常都是按照特定比例進(jìn)行抽樣檢查，在此過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)審核違規(guī)費(fèi)用所占比重，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)上報(bào)的結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行確定，并在撥付基金的過(guò)程中進(jìn)行扣除。
抽樣審查過(guò)程中，需結(jié)合住院、門診大病、急診留院觀察以及家庭病床的結(jié)算人數(shù)，對(duì)審核比例進(jìn)行確定。若定點(diǎn)醫(yī)院月上報(bào)人數(shù)超出300人，則相對(duì)應(yīng)的抽樣審批比例一般在10%以上；若定點(diǎn)醫(yī)院月上報(bào)人數(shù)在100～200人之間，則相對(duì)應(yīng)的審批比例通常在20%以上；若定點(diǎn)醫(yī)院月上報(bào)人數(shù)在100以下，則審批比例一般應(yīng)在40%以上。抽樣審查的材料包括住院病歷、門診大病病歷、急診留院觀察病歷以及家庭病床病歷，必要時(shí)，還會(huì)對(duì)患者的藥房處方、收費(fèi)單等進(jìn)行檢查，以此提升基金審核結(jié)果的全面性和精準(zhǔn)性。
4.結(jié)語(yǔ)
綜上所述，在社會(huì)保障基金中，醫(yī)療保障基金是至關(guān)重要的組成部分，與人民群眾的日常生活息息相關(guān)，且醫(yī)?；鸬陌踩砸碴P(guān)系著群眾的經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)也會(huì)對(duì)社會(huì)的和諧發(fā)展產(chǎn)生間接影響。為此，一定要加大對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核力度，提升對(duì)該工作的重視程度，從而為基金的合理、安全支出提供保障，最大限度地凸顯醫(yī)保制度的作用與價(jià)值。
(濟(jì)南市章丘區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社保結(jié)算中心，山東濟(jì)南250200)
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