朱幟明

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院普外一科，遼寧 錦州 121000)

甲狀腺癌好發(fā)于女性，包括分化型與未分化型，其中分化型甲狀腺癌(DTC)所占比例超過(guò)90%[1]。DTC生長(zhǎng)相對(duì)慢，以手術(shù)切除為主，治愈率較高，但不同術(shù)式影響患者預(yù)后，特別是切除范圍[2]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)提出腫瘤直徑1 cm及以上、轉(zhuǎn)移、多發(fā)病灶或有甲狀腺癌家族史的甲狀腺癌患者建議行甲狀腺全切術(shù)[3]。甲狀腺全切術(shù)為DTC治療常見(jiàn)術(shù)式之一，具有療效明確、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除術(shù)易引發(fā)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，為此關(guān)于該術(shù)式治療安全性仍存在一定的異議[4，5]。本研究對(duì)98例DTC患者行甲狀腺全切術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中甲狀腺旁保護(hù)與否分組，探討患者血清鈣離子(Ca2+)及甲狀旁腺激素(PTH)變化情況。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2016年5月至2017年10月收治的分化型甲狀腺癌患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)超聲、穿刺活檢病理學(xué)確診為DTC；②腫瘤直徑1 cm以上，2 cm以下；③均行甲狀腺全切術(shù)；④年齡18歲以上；⑤均為首次手術(shù)；⑥患者或患者家屬知情并簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血鈣、甲狀腺激素異常；②重要臟器器質(zhì)性病變；③合并其他惡性腫瘤；④既往有甲狀腺手術(shù)、頸部手術(shù)史；⑤有激素類(lèi)、免疫抑制藥物長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)史；⑥資料不全。男20例，女78例；年齡25～73歲[(50.24±12.13)歲]；腫瘤直徑10～19 mm[(15.02±3.10)mm]。根據(jù)術(shù)中甲狀腺旁保護(hù)與否分為觀察組(保護(hù)，50例)與對(duì)照組(常規(guī)處理，48例)。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、病理類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法所有患者均擇期行甲狀腺全切術(shù)，同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。選擇仰臥位，全麻，于頸部胸骨上2指行切口(順著皮紋)，分離皮瓣與頸前組織，順著頸白線切開(kāi)，分離甲狀腺頸前肌，顯露甲狀腺，將甲狀腺慢慢牽引移動(dòng)它的氣管向，對(duì)甲狀腺懸韌帶分離切斷，結(jié)扎且切斷甲狀腺下動(dòng)脈，甲狀腺峽部經(jīng)由止血鉗分離且切斷。甲狀腺側(cè)葉切之，甲狀腺背面依據(jù)由上往下順序分離，觀察組患者借助放大鏡分開(kāi)甲狀腺被膜；甲狀旁腺分布在甲狀腺后背側(cè)、上下血管等，仔細(xì)尋找到甲狀旁腺，避免誤切，動(dòng)作輕柔的推開(kāi)甲狀腺表面之腺體組織與血管，而對(duì)照組未進(jìn)行上述操作。所有患者均對(duì)雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)由上往下進(jìn)行清掃，清掃結(jié)束后傷口處理，止血，留置負(fù)壓引流管，無(wú)菌包扎。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第5天血清Ca2+及PTH水平，抽血后通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，相關(guān)試劑盒均由深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供。正常值參考范圍：血清Ca2+：2.05～2.85 mmol/L，當(dāng)其在2.05 mmol/L以下時(shí)判斷為低鈣血癥；PTH：10～68 pg/ml，當(dāng)其在10 pg/ml以下時(shí)判斷為甲狀旁腺功能減退。患者給予針對(duì)性干預(yù)后，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血清Ca+或PTH，若其水平仍未到正常范圍，則判斷為永久性甲狀旁腺功能受損。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血清Ca2+變化兩組術(shù)后第1、3、5天血清Ca2+較術(shù)前均降低，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清Ca+比較 (mmol/L)

*與術(shù)前比較，P < 0.05

2.2血清PTH變化兩組術(shù)后第1、3、5天血清PTH水平較術(shù)前均降低；且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH水平比較 (pg/ml)

*與術(shù)前比較，P < 0.05

2.3術(shù)前、術(shù)后血清Ca+、PTH均值差觀察組術(shù)后第1、3、5天血清Ca2+、PTH水平下降均值差均小于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后血清Ca2+、PTH均值差比較

2.4并發(fā)癥情況觀察組低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率均低于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組永久性甲狀旁腺功能受損發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

DTC具有惡性程度低、生長(zhǎng)緩慢特點(diǎn)，早期手術(shù)切除患者預(yù)后較好。目前臨床上治療DTC手術(shù)主要分為甲狀腺全切術(shù)與次全切除術(shù)及腺葉切除等，其中甲狀腺全切術(shù)能確保手術(shù)的徹底性，最大限度避免或減少腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。曾濤等[7]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切術(shù)相比患側(cè)次全切術(shù)在降低分化型甲狀腺癌患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上有明顯優(yōu)勢(shì)，但全切術(shù)相比次全切術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、永久性聲音嘶啞等并發(fā)癥顯著多，建議根據(jù)患者情況選擇最佳術(shù)式。有學(xué)者認(rèn)為DTC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)切除范圍有關(guān)，范圍越大，喉返神經(jīng)損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[8～10]。對(duì)此建議根據(jù)患者情況選擇合適術(shù)式，且以惡性腫瘤徹底切除為原則，術(shù)中精細(xì)化操作，盡可能保護(hù)喉返神經(jīng)，以減少低鈣血癥等發(fā)生。為徹底清除病灶，減少局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，臨床上多行甲狀腺全切術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)及操作水平的提高，采取相關(guān)措施減少甲狀腺全切術(shù)后低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生成為可能，且為研究熱點(diǎn)。

甲狀腺為內(nèi)分泌器官之一，其產(chǎn)生的甲狀腺素能調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)能量的使用及其他荷爾蒙的敏感度，同時(shí)對(duì)機(jī)體鈣平衡有一定的調(diào)節(jié)作用。甲狀旁腺體積特別小，上、下甲狀旁腺分別主要存在于甲狀軟骨下角、甲狀腺下極部位，其中下甲狀旁腺位置定位難度較大，術(shù)中易損傷甲狀旁腺，這是術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因[11]。同時(shí)低鈣血癥發(fā)生與PTH水平密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示甲狀腺全切術(shù)中對(duì)甲狀旁腺保護(hù)干預(yù)能明顯減少血清Ca+、PTH水平下降幅度。這是因?yàn)檠錍a+、PTH水平與甲狀旁腺功能直接相關(guān)，甲狀腺全切術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺有利于血清Ca+、PTH水平恢復(fù)，減少低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生[12，13]。而常規(guī)處理、未給予保護(hù)操作的患者可能導(dǎo)致甲狀旁腺損傷或被切除，影響甲狀旁腺功能，進(jìn)而造成導(dǎo)致甲狀旁腺功能暫時(shí)性喪失，增加甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這也是本研究觀察組術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比對(duì)照組顯著低的原因。于文斌等[14]認(rèn)為對(duì)于行甲狀腺全切、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)及保護(hù)旁腺血液供應(yīng)是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退最有效方法。由法平等[15]研究發(fā)現(xiàn)改良Miccoli手術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用能有效保護(hù)甲狀旁腺，效果與納米碳顯影相當(dāng)。本研究未比較分析甲狀旁腺保護(hù)操作方法，而是以常規(guī)處理(未保護(hù))為對(duì)照。認(rèn)為放大鏡下原位顯露，對(duì)甲狀旁腺及其血液供應(yīng)保護(hù)，能減輕對(duì)甲狀旁腺的損傷，進(jìn)而降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率。

綜上，甲狀腺全切術(shù)中進(jìn)行甲狀旁腺保護(hù)操作相比常規(guī)處理能減少DTC患者術(shù)后血清Ca+、PTH水平降低幅度，減少低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生。