何曉非，鄭 柳，陳 杰

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

臨床上在肝膽類疾病患者中，膽石癥即為常見，隨著社會的發(fā)展以及人們生活方式的改變，國內成年人患者罹患膽結石發(fā)生率高達2.1%～9.2%，且有呈現(xiàn)出逐年增加趨勢[1]。根據病發(fā)具體位置，該疾患主要包括膽囊、膽總管以及肝內膽管三類，其中膽總管結石(CBDS)占比可達5.3%～14.8%[2]。當前，針對于CBDS的治療多采用如腹腔鏡膽總管探查術(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)等療法[3]，且尤以ERCP療效顯著，但普遍存在CBDS復發(fā)的風險，再次取石治療勢必會嚴重影響到患者的身心健康。故查明CBDS復發(fā)相關因素，以便及時采取應對措施，對整個診治過程具有重要意義。本研究2015年4月至2018年2月通過回顧性分析本院收治的經ERCP治療的CBDS患者臨床資料，探究其發(fā)生結石復發(fā)的危險因素，旨在為CBDS高危患者的預防、診治提供指導

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年4月至2018年2月在本院接受過ERCP治療的患者987例，納入標準：① 治療前通過腹部B超以及上腹部CT、MRI和磁共振胰膽管造影(Magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)檢查，并在后續(xù)的ERCP治療中被確診為CBDS；② 患者有膽囊切除治療史時，其與在本院經ERCP治療間隔時間在2年以上；③ 患者有ERCP術治療史時，其與在本院經ERCP治療間隔時間在半年以上；④ 患者并發(fā)十二指腸乳頭炎、膽囊炎以及各種胰腺炎等膽道疾患。排除標準：① 并發(fā)嚴重的膽囊和肝內膽管結石的患者；② 在膽囊膽管、十二指腸以及胰腺等處發(fā)生腫瘤的患者；③ 在本院接受初次ERCP術治療且其后觀察期少于1年；④ 并發(fā)如心、肝、腎等氣質性病變和臨床資料缺失、不全或失去聯(lián)系的患者；⑤ 身體機能無法配合或者心理上抗拒本次研究的患者。符合納入標準的CBDS患者有171例，其中有8例患者被排除，另外163例患者作為本研究對象。根據術后隨訪觀察患者是否出現(xiàn)CBDS復發(fā)，分為復發(fā)組(觀察組47例)和未復發(fā)組(對照組116例)。兩組患者的年齡、性別、BMI以及既往史等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 所有納入研究患者一般情況比較

1.2方法跟蹤隨訪并記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、既往史、血脂情況、結石情況、膽道情況以及CBDS復發(fā)情況等，后對具體數(shù)據進行統(tǒng)計分析。其中，甘油三酯(TRIG)在0～1.7 mmol/L屬正常、總膽固醇(TC)在0～5.2 mmol/L屬正常。CBDS復發(fā)診斷標準：① 經ERCP術治療后明確治愈，且經相關影像學檢查確認無結石；② ERCP術治療后發(fā)生急性膽道病癥，通過相關影像學檢查明確出現(xiàn)新的結石；③ 該次CBDS復發(fā)與之前治愈間隔時間在半年以上。膽道感染診斷標準：參照急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南[5]，參照如下指標：① 病癥：有膽道相關疾患史、黃疸、右上或中上腹部壓痛、腹痛、高熱以及寒戰(zhàn)；②血液檢查：出現(xiàn)顯著的如白細胞升高等炎癥反應，或者轉氨酶升高；③ 影像學檢查：膽管組織見明顯狹窄以及擴張等。若患者出現(xiàn)①中2項或2項以上，則可判斷為疑似膽道感染；若進一步同時符合②和③中描述，則可明確為膽道感染。

1.3統(tǒng)計學方法用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學整理和分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組別比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Log-rank單因素和非條件logistic回歸多因素分析CBDS患者發(fā)生ERCP術后復發(fā)的相關影響因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者一般情況與術后結石復發(fā)的單因素相關分析通過單因素分析結果，患者年齡、性別、BMI、既往史、膽總管結石家族史、血脂情況均與術后結石復發(fā)無明顯關系，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

2.2患者結石和膽道情況與術后結石復發(fā)的單因素相關分析通過單因素分析結果，患者的結石形態(tài)、結石大小、發(fā)生膽道感染、有ERCP治療史以及有膽囊切除史與術后結石復發(fā)明顯相關，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；而其結石數(shù)量、膽道有乳頭旁憩室與術后結石復發(fā)無明顯關系，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表3。

表2 患者一般情況與術后結石復發(fā)的單因素相關分析

表3 患者結石和膽道情況與術后結石復發(fā)的相關性分析

2.3患者結石和膽道情況與術后結石復發(fā)的多因素回歸分析經多因素分析結果，結石呈混合狀、結石大小>10 mm、膽道發(fā)生感染、有ERCP治療史以及有膽囊切除史是其術后結石復發(fā)的獨立危險因素(P< 0.05)，見表4。

表4 患者術后結石復發(fā)相關因素的非條件logistic多因素回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，CBDS治療方式不斷完善，尤其醫(yī)院對內鏡技術的普及，使得ERCP治療CBDS得以實現(xiàn)。ERCP廣泛應用與各種肝膽類疾患治療，如梗阻性黃疸、膽管畸形、胰腺囊腫以及膽結石等。同時，ERCP多會聯(lián)合其他手術方式治療CBDS，如內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy，EST)和內鏡下機械碎石(Endoscopic mechanical lithotrip，EML)等，并且尤以ERCP聯(lián)合EST為主，有效避免外科手術需求，其具有治療時間短、機械損傷小、預后好以及重復性治療可行等優(yōu)勢[6，7]。只是其仍舊會出現(xiàn)復發(fā)的可能，據報道，CBDS經內鏡取石相關技術治療后其復發(fā)率高達5.3%～19.7%，且多出現(xiàn)在術后2年內。而復發(fā)后的患者一般都要進行二次取石治療[8]，直接給其心理、生理上造成巨大影響，同時也需支付較高的醫(yī)療費用。因此，了解該復發(fā)相關因素，有效降低復發(fā)率，是廣大醫(yī)療工作者的共同愿景。

有研究指出，CBDS患者的結石情況與其復發(fā)密切相關，結石呈現(xiàn)混合狀時，會隨著膽汁流動而壓迫、損傷膽總管黏膜，并在后續(xù)長時間內造成膽道水腫、炎癥、運動減弱等，加之在經ERCP取石治療中難以取凈，仍舊會有殘留，進而術后易復發(fā)[9]。另外，有報道稱，若結石直徑大于10 mm，其膽管擴張大、膽道運動減弱，致使膽汁瘀滯、代謝受阻，也會加快結石復發(fā)[10]。本研究中，顯示結石呈混合狀、結石大小>10 mm是結石復發(fā)的獨立危險因素，與之前研究一致。多數(shù)研究表明，有膽囊切除的CBDS患者其復發(fā)率普遍較高，一般在術后2年以上，其膽囊管殘留進入膽管中，另外機體Oddi括約肌的相位波頻率顯著減小，膽道運動減弱，此時多數(shù)腸桿菌屬細菌可逆行侵入膽道，引起感染、炎癥等[11]，造成二次結石。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，ERCP治療中，會有乳頭切口，勢必會損害該乳頭括約肌生理機能，且切口愈大其造成的損傷愈重[12]，加之此時也會阻礙Oddi括約肌的功能，直接造成膽道功能障礙、細菌感染等，進而結石二次發(fā)生。據報道，結石和患者膽汁中的需氧菌陽性率相當，加之膽色素性結石是CBDS的主要成分，且造成感染的細菌以及膽管中由于炎癥反應而脫落的上皮細胞均是形成結石的關鍵部分[13]，因此結石的復發(fā)與膽道細菌感覺關系密切。本研究結果中可見，膽道發(fā)生感染、有ERCP治療史以及有膽囊切除史均是結石復發(fā)的獨立危險因素，與以上研究基礎相對應。總之，ERCP治療中，需結合患者實際，綜合分析以上多種危險因素，對預后以及減少復發(fā)具有重要意義。