劉 英，郭家川，陳君蓉

(1.四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率和發(fā)病絕對(duì)人數(shù)均呈逐年上升趨勢(shì)，近年來(lái)發(fā)病年齡也逐漸趨于年輕化[1]。有研究顯示20歲左右的青年椎間盤髓核就已經(jīng)開始退變。青壯年是從事伏案工作及重體力勞動(dòng)的主要人群，再加上長(zhǎng)期的坐姿不良、勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)損傷等因素易導(dǎo)致腰椎間盤突出[1]，且以破裂型椎間盤突出癥多見。青壯年破裂型椎間盤突出癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，選擇何種方法，目前還存在爭(zhēng)議[2]。本文通過(guò)對(duì)鄭氏手法按摩聯(lián)合中藥與單純中藥治療青壯年人群破裂型椎間盤突出癥的臨床療效評(píng)估，探索破裂型椎間盤突出癥治療的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月至2016年6月來(lái)我院就診，經(jīng)MRI確診為破裂型椎間盤突出的患者資料共中98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②腰部及坐骨神經(jīng)走行部位的壓痛及放射痛；③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④ MRI檢查有破裂型椎間盤突出癥；⑤同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②腰椎退變引起的椎體失穩(wěn)、腰椎椎弓峽部裂；③患者合并有骶髂關(guān)節(jié)及椎體感染、腫瘤等；④腰椎先天發(fā)育不良或骨性椎管狹窄；⑤具有手術(shù)適應(yīng)證，并愿意接受手術(shù)治療者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(鄭氏推拿手法聯(lián)合中藥治療組)和對(duì)照組(單純中藥治療組)。試驗(yàn)組54例，男29例，女25例，對(duì)照組44例，男24例，女20例。兩組的年齡、性別、病情等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 試驗(yàn)組采用鄭氏推拿按摩，按摩期間同時(shí)口服中藥。患者俯臥位，先以輕手法進(jìn)行大面積的撫摩及揉捏，繼而在脊柱兩側(cè)用雙拇指或食指、中指作推揉、推壓，并且在椎間盤突出的相應(yīng)部位作反復(fù)上、下推壓動(dòng)作(上方椎骨近端推壓，下方向遠(yuǎn)端推壓)，增寬患部椎間隙。然后直接按壓椎間盤突出的椎骨，用按揉、掐等手法作經(jīng)穴按摩。讓患者仰臥位、屈膝屈髖，另一手的拇指指腹緊壓在相對(duì)椎間盤突出的位置，然后逐漸伸膝伸髖，指腹用力向前頂，促使椎間盤突出髓核進(jìn)行還納。再讓患者俯臥位，判斷棘突偏曲的方向，使患者腰部肌肉放松，拇指用力向推壓偏歪棘突，拇指下椎體有輕微錯(cuò)動(dòng)感，并隨有“喀嚓”聲，以達(dá)到正骨順筋的作用。最后用雙手掌心或掌根重疊斷續(xù)按壓在患椎，用力左右搖晃脊柱，從上至下反復(fù)數(shù)次。按摩時(shí)間及療程：隔天治療1次，每次20～30分鐘，一個(gè)療程7次，治療4個(gè)療程。中藥服用方法：治療期間口服鄭氏經(jīng)驗(yàn)方(制香片)。主要成分為香附、三七、當(dāng)歸、甘草等。用法：3片/次，3次/天，治療后隨訪6個(gè)月以上。對(duì)照組僅采用口服中藥治療；服用方法及療程與試驗(yàn)組相同，其它輔助治療方法也相同。

1.2.2MRI掃描方法 采用奧泰1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀，常規(guī)型矢狀位T1WI、T2WI及橫斷位T2WI掃描，層厚3.5 mm，層間距0.5 mm。

1.3觀察指標(biāo)① 臨床療效評(píng)價(jià)[3]：優(yōu)：癥狀、體征消失。良：癥狀、體征大部分消失。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征較前減輕。無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善。②JOA評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[4]：采用改良日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表，根據(jù)表格分值計(jì)算受試者總分值即為JOA評(píng)分。③視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]：0代表無(wú)疼痛，10代表最劇烈的疼痛，讓受試者根據(jù)自我感覺在橫線上劃標(biāo)記，表示疼痛的程度。用標(biāo)尺測(cè)量該標(biāo)記距0點(diǎn)的長(zhǎng)度即為疼痛分值。④腰椎Cobb氏角：由兩位影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片并進(jìn)行腰椎Cobb氏角測(cè)量，最后取兩人測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值。測(cè)量方法：在MRI冠狀位圖像上分別在側(cè)彎頭側(cè)端椎上緣及尾側(cè)端椎下緣引垂線，兩條垂線相交的銳角即為 Cobb氏角，如圖1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用PSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Coob氏角數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本的Mann Whitney秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腰椎側(cè)彎MRI冠狀位圖像，圖中的銳角即為Cobb氏角

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較試驗(yàn)組有1例患者治療過(guò)程中突然出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，隨后進(jìn)行手術(shù)治療。其余98例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月以上，其中試驗(yàn)組54例患者中治療總有效率達(dá)93%，對(duì)照組治療總有效率達(dá)86%，見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床療效比較

2.2兩組治療前后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、Cobb氏角比較試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后JOA評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分及椎體的Cobb氏角均較治療前均明顯改善(P<0. 05)，且試驗(yàn)組治療后JOA評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分較對(duì)照組治療后改善更明顯，但是椎體的Cobb氏角與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、Cobb氏角比較

a與對(duì)照組比較，P < 0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，一般好發(fā)于40歲以上的人群，近年來(lái)發(fā)病年齡也逐漸趨于年輕化，有研究顯示20歲左右的青年椎間盤髓核就已經(jīng)開始退變。青壯年椎間盤破裂多是因?yàn)殚L(zhǎng)期從事伏案工作、重體力勞動(dòng)，再加上長(zhǎng)期的坐姿不良、不恰當(dāng)?shù)膭趧?dòng)姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)損傷，造成腰背部肌肉慢性勞損、脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，椎間盤負(fù)荷增加，當(dāng)遇到脊柱突然彎曲或扭轉(zhuǎn)等外力時(shí)，腰骶部椎間盤承載壓應(yīng)力突然改變，容易引起椎間盤的撕裂。

目前手術(shù)治療是破裂型椎間盤突出癥的一種可靠的治療方法，但術(shù)后容易導(dǎo)致的脊柱穩(wěn)定性下降及周圍組織粘連、髓核再突出等問題[6]，給患者以后的勞動(dòng)生產(chǎn)和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。青壯年腰椎間盤突出癥患者椎間盤的生理病理變化、臨床特點(diǎn)及發(fā)病因素等方面不同于中、老年人，目前臨床上常首選保守治療。本研究結(jié)果顯示，按摩聯(lián)合中藥組及單純中藥組治療組治療前、后的JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分都得到了明顯改善，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分的患者通過(guò)保守治療臨床癥狀明顯有好轉(zhuǎn)，甚至癥狀完全消失。這與諸靈軍等[7，8]的研究結(jié)果相似。

有研究報(bào)道[9]顯示破裂型椎間盤突出髓核能發(fā)生自然重吸收而逐漸縮小，尤其是接觸血運(yùn)的游離型髓核。其主要重吸收的機(jī)理是接觸血液循環(huán)的髓核組織發(fā)生機(jī)化，繼發(fā)自身免疫溶解及炎癥細(xì)胞吞噬，最后突出髓核組織脫水、吸收甚至消失。本研究應(yīng)用的中藥方劑是采用我院鄭懷賢教授總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方(制香片)為基礎(chǔ)方，主要成分為：香附、三七、當(dāng)歸、甘草等。該方具有活血通經(jīng)、行氣止痛的功效[10]，本研究表明，單純中藥組在治療后患者的JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分較治療前有明顯改善。徐銘等[4]應(yīng)用消髓化核湯治療破裂型椎間盤突出，臨床療效顯著。李曉春[11]等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為益氣通絡(luò)利水方能誘導(dǎo)活性的T細(xì)胞、B細(xì)胞，提高機(jī)體自身免疫力，促進(jìn)突出髓核重吸收。上述研究表明中醫(yī)藥中活血化瘀、益氣通經(jīng)、通絡(luò)的方劑能促進(jìn)脫出的椎間盤髓核的重吸收，達(dá)到臨床治療的效果。

鄭氏按摩手法在治療過(guò)程中把糾正脊柱失衡作為手法治療的重點(diǎn)，先根據(jù)MRI圖像判斷椎間盤突出方向，在增寬相應(yīng)椎體間隙動(dòng)作同時(shí)，拇指配合用力向內(nèi)回納髓核，促使椎間盤突出髓核進(jìn)行還納，再根據(jù)棘突偏移方向，利用拉、搖等動(dòng)作，放松腰間肌肉的同時(shí)，利用扳法糾正偏歪棘突，促使椎間盤進(jìn)一步還納和糾正脊柱失衡。馮偉等[12]應(yīng)用脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療41例破裂型椎間盤突出癥患者，治療后患者的臨床癥狀明顯減輕，甚至消失，獲得滿意的療效。本研究顯示鄭氏按摩手法聯(lián)合中藥治療后患者的JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分及椎體的Cobb氏角均較單純中藥組改善明顯，這與按摩聯(lián)合中藥治療后椎間盤突出率減小、椎體的Cobb氏角減小的報(bào)道相吻合[10]。何杰民等[13]研究認(rèn)為青壯年患者的肌肉舒縮及血液循環(huán)功能好于老年人患者，利用推拿按摩聯(lián)合中藥能使椎體間隙增寬，促進(jìn)椎間盤突出物的回縮、回納，并且能改善局部血液循環(huán)及脊柱力學(xué)的平衡。

推拿按摩能重塑脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，中藥能改善機(jī)體血液循環(huán)，兩者聯(lián)合能更好地促進(jìn)破裂型椎間盤突出組織的回納與吸收?？傊鄩涯昶屏研妥甸g盤突出癥患者能通過(guò)推拿按摩聯(lián)合中藥的保守治療方法達(dá)到緩解臨床癥狀的效果。