楊梅梅，樊 萍，何璐璐，黃躍洲，王雪彥，徐 珽

(四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041)

近年來，隨著各類法律法規(guī)對藥師職責(zé)的進(jìn)一步明確，且患者的法制觀念及自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，他們對安全、有效的用藥理念有所提高。因此，醫(yī)師與藥師的合理用藥水平也面臨越來越大的挑戰(zhàn)[1]。門診藥房是負(fù)責(zé)全院門診處方審核干預(yù)與調(diào)劑的重要部門，是規(guī)避臨床用藥醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。門診處方質(zhì)量關(guān)系到患者用藥的安全合理性，但不合理處方在一定程度上影響了患者的治療效果[3]。本研究對2016年7月～12月藥師審核干預(yù)的處方進(jìn)行回顧性分析，查找不合理處方產(chǎn)生原因，明確不合理處方類型，提出相應(yīng)的解決措施，為制訂統(tǒng)一的處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)提供參考，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年7～12月門診藥師共調(diào)劑處方1668438張，其中共干預(yù)處方21069張，對2016年7月～12月門診藥師審核干預(yù)的處方進(jìn)行回顧性分析。

1.2方法依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，每位窗口藥師實時干預(yù)不合理處方，于當(dāng)日下班后登記“門診處方審核干預(yù)記錄表”，內(nèi)容包括：處方日期、門診號、處方號、患者年齡、原始臨床診斷、修改或添加臨床診斷、科別、醫(yī)師、醫(yī)師代碼、被干預(yù)藥品通用名及商品名、干預(yù)具體內(nèi)容、干預(yù)具體問題代碼、干預(yù)結(jié)果、審核藥師。由處方質(zhì)量管理人員對日常窗口藥師審核干預(yù)的處方進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1結(jié)果2016年7月～12月門診藥師共干預(yù)處方21069張，占總處方數(shù)的1.26%，在所干預(yù)的處方中，不規(guī)范處方8191張，占38.88%，用藥不適宜處方11221張，占53.26%，超常處方1657張，占7.86%，具體不合理處方類型、處方數(shù)及處方構(gòu)成比見表1 。

表1 不合理處方具體類型及分析

2.2不合理處方實例分析

2.2.1不規(guī)范處方分析 ①臨床診斷書寫不規(guī)范。例如臨床診斷為待診、體檢、檢查、咨詢或要求開藥等。此類處方由處方質(zhì)量管理人員聯(lián)系醫(yī)師，請醫(yī)師在HIS系統(tǒng)中完善相應(yīng)臨床診斷。②臨床診斷書寫不全。即診斷與用藥不相符合，醫(yī)師為多系統(tǒng)疾病的患者開具處方，常見于干部醫(yī)療-老年病科。此類處方由處方質(zhì)量管理人員聯(lián)系醫(yī)師，請醫(yī)師在HIS系統(tǒng)中補充相應(yīng)診斷。③無指征使用抗菌藥物：例如臨床診斷為急性支氣管炎，開具鹽酸莫西沙星片(400 mg qd)。處方分析：急性支氣管炎不是使用抗菌藥物的指征，依據(jù)《抗微生物治療指南》[4]，不建議急性支氣管炎使用抗菌藥物。此類處方請醫(yī)師再次簽字確認(rèn)。

2.2.2用藥不適宜處方分析 ①給藥途徑不適宜：例如臨床診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，開具注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(25 mg biw 靜脈注射)。處方分析：重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白給藥途徑應(yīng)為皮下注射，此類處方請醫(yī)師修改給藥途徑。②用法用量不適宜：例如臨床診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，開具美沙拉秦腸溶片，用法用量為1500 mg tid。處方分析：美沙拉秦腸溶片用于潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期0.5～1 g，tid；用于克羅恩病急性發(fā)作期：0.5～1.5 g，tid。此類處方由處方質(zhì)量管理人員聯(lián)系醫(yī)師，請醫(yī)師重新開具處方。③ 聯(lián)合用藥不適宜：例如臨床診斷為帕金森病、阿爾茨海默病，開具鹽酸美金剛片(10 mg bid)、鹽酸金剛烷胺片(100 mg bid)、鹽酸普拉克索片(0.5 mg tid)。處方分析：金剛烷胺與美金剛作用的受體相同，可能使藥物不良反應(yīng)(主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的)發(fā)生率升高或?qū)е滤幬锊涣挤磻?yīng)加重。此類處方由醫(yī)師權(quán)衡利弊后，修改或再次簽字確認(rèn)。④ 重復(fù)用藥：例如臨床診斷為哮喘，開具硫酸特布他林片(2.5 mg tid)、鹽酸班布特羅片(10 mg qd)。處方分析：由于鹽酸班布特羅片吸收后被緩慢代謝成有活性的特布他林，兩種藥理作用相同的藥物聯(lián)用，可產(chǎn)生潛在的藥物疊加作用。此類處方由處方質(zhì)量管理人員聯(lián)系醫(yī)師，請醫(yī)師重新開具，減少同類藥物聯(lián)用。⑤超禁忌聯(lián)合用藥：例如臨床診斷為直腸癌術(shù)后、肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，開具替吉奧膠囊(40 mg bid)、去氧氟尿苷膠囊(400 mg tid)、蓮芪膠囊(750 mg bid)。處方分析：替吉奧膠囊停藥后，如需要服用其它的氟尿嘧啶類抗腫瘤藥或氟胞嘧啶抗真菌藥，必須有至少7天的洗脫期；去氧氟尿苷膠囊一種氟尿嘧啶類衍生物，由腫瘤組織中高活性的嘧啶核苷磷酸化酶轉(zhuǎn)化成氟尿嘧啶(5-FU)，因兩種藥物均以代謝為5-氟尿嘧啶起效，聯(lián)用易造成不良后果。此類處方拒絕調(diào)配。⑥超年齡禁忌用藥：例如臨床診斷為尿路感染，開具左氧氟沙星片(0.5 g qd)。處方分析：該處方患者的年齡為15歲且左氧氟沙星片18歲以下患者禁用。此類處方拒絕調(diào)配。

2.2.3超常處方分析 超適應(yīng)癥用藥：例如臨床診斷為肝臟惡性腫瘤，開具替吉奧膠囊(40 mg tid)。處方分析：替吉奧膠囊適應(yīng)癥為不能切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌。另外，通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會超說明書適應(yīng)癥可用于：胰腺癌輔助或姑息化療；胃癌術(shù)后輔助治療；晚期膽囊癌、膽管癌；食管癌。未通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會超說明書的適應(yīng)癥：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療、晚期十二直腸及小腸癌、晚期宮頸癌二線及后線化療、晚期腎癌、晚期肝癌、晚期前列腺二線及后線化療和晚期非小細(xì)胞肺癌治療。此類處方由處方質(zhì)量管理人員聯(lián)系醫(yī)師，由醫(yī)師權(quán)衡利弊后，修改或再次簽字確認(rèn)。

3 討論

3.1不合理處方產(chǎn)生原因門診藥房成立處方質(zhì)量管理小組，針對門診不合理處方定時召開質(zhì)量小組討論會，參與人員運用“頭腦風(fēng)暴法”[5]，采用根本原因分析法[6]，從醫(yī)師、藥師、患者、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、藥房管理、其他等六個方面分析不合理處方產(chǎn)生的主要原因。

3.1.1醫(yī)師因素 醫(yī)師處方開具存在以下問題：①難以保證有足夠的時間審查所開具的處方是否合理。②為了滿足外地患者的用藥需求，以免引起不必要的醫(yī)患糾紛，醫(yī)師不得不為外地患者重復(fù)開藥。例如：開具同通用名而不同劑型或不同廠家的藥物，或是開具兩種同一藥理作用的藥物(如：辛伐他汀、普伐他汀)。③對于慢性病需長期用藥的患者，個別醫(yī)師在不超過藥品每日極量系統(tǒng)管控的情況下，增加給藥頻次及劑量，從而為患者多開具藥品數(shù)量。④大多數(shù)具有多系統(tǒng)疾病的患者就診，要求醫(yī)師同時開具其他專科用藥。⑤即使當(dāng)日患者就診于不同科室，醫(yī)師也無法快速查看前一位醫(yī)師的醫(yī)囑情況。⑥個別醫(yī)師HIS登錄的用戶密碼保管不善，存在被其他醫(yī)務(wù)人員“盜號”使用的情況而產(chǎn)生不合理處方。

3.1.2藥師因素 門診藥房已開設(shè)30個發(fā)藥窗口，每個窗口的藥師肩負(fù)著審方的重任。盡管醫(yī)院擁有合理用藥的軟件系統(tǒng)，但缺乏處方的在線審核功能，處方審核工作均由前臺窗口藥師人工完成。目前，門診藥師審方工作存在以下問題：①發(fā)藥高峰期時，藥師很難有足夠的時間和精力對處方進(jìn)行逐一審核而出現(xiàn)漏審[7]。②少數(shù)藥師沒有認(rèn)真執(zhí)行《處方調(diào)劑相關(guān)制度》，發(fā)藥與審方同時進(jìn)行，將藥品發(fā)給患者并做用藥交代時，才發(fā)現(xiàn)處方開具存在重復(fù)用藥等問題；個別藥師受傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響，缺乏審方的高度責(zé)任感，沒有認(rèn)真履行在合理用藥方面應(yīng)盡的職責(zé)，認(rèn)為只要不發(fā)生出門調(diào)劑差錯即可。③藥師缺乏患者的相關(guān)檢查報告，無法準(zhǔn)確判斷處方用藥與臨床診斷的相符性而出現(xiàn)過度干預(yù)。④對于特殊門診的患者，當(dāng)日在不同時間段、不同科室就診，即使系統(tǒng)對該患者當(dāng)日取藥的窗口分配于同一窗口，藥師也很難對開具的所有處方進(jìn)行全面審核。⑤處方審核置于取藥流程末端[8]，請患者找醫(yī)師修改或重新開具處方，藥師與患者、患者與醫(yī)師的溝通，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

3.1.3患者因素 大多數(shù)患者對藥師的崗位職責(zé)不夠理解，認(rèn)為醫(yī)師開具處方，后臺藥師按照處方進(jìn)行調(diào)配，前臺藥師把藥品傳遞給患者即可。

3.1.4醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)因素 不夠完善。

3.1.5藥房管理因素 處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)和具體操作流程有待優(yōu)化。

3.1.6其他因素 工作環(huán)境嘈雜等。

3.2制訂改進(jìn)措施

3.2.1加強(qiáng)溝通 ①針對處方干預(yù)過程中常見的問題，門診藥房質(zhì)量管理人員深入到臨床科室，組織并開展“醫(yī)師處方開具與藥師處方審核干預(yù)”的專題培訓(xùn)講座，針對醫(yī)師處方開具的典型問題，及時與該醫(yī)師進(jìn)行溝通。日常審方工作中遇到對于醫(yī)師已下班而無法及時找醫(yī)師修改處方的，由處方質(zhì)量管理小組聯(lián)系醫(yī)師，視具體情況可否先發(fā)藥給患者，事后由處方質(zhì)量管理小組成員請醫(yī)師修改處方。②干預(yù)處方時，藥師需耐心地告知患者，對醫(yī)師開具的處方具有審核和對不合理處方駁回的責(zé)任和義務(wù)，這是為患者的用藥安全考慮[9]。對于行動不便的高齡患者，無法找醫(yī)師修改或重新開具處方的，由處方質(zhì)量管理小組成員代為辦理。③加強(qiáng)與信息部門的聯(lián)系，通過HIS系統(tǒng)管控的提升，從開處方源頭上自動提示或攔截不合理處方，規(guī)范醫(yī)師處方開具的正確性，從而避免因信息系統(tǒng)不完善而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的激化。④針對一些嚴(yán)重不合理處方，經(jīng)醫(yī)院處方點評小組審核與判定，對開具不合理處方的當(dāng)事醫(yī)師發(fā)放不合理處方整改單，督促當(dāng)事醫(yī)師避免再次發(fā)生同類事件。

3.2.2加強(qiáng)培訓(xùn) ①從2016年4月起，邀請我院臨床藥師團(tuán)隊定期對門診藥房開展專科臨床知識和藥學(xué)專業(yè)知識的講授。②注意收集典型的不合理處方，上報門診藥房綜合管理組和醫(yī)院處方點評組討論，制訂統(tǒng)一干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，開展“處方審核干預(yù)案例學(xué)習(xí)討論會”。③對于新上崗藥師，通過崗前培訓(xùn)和考核，使其充分認(rèn)識藥師審方工作的重要性并掌握處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。④積極參加高水平的藥學(xué)類學(xué)術(shù)會議。

3.2.3加強(qiáng)對超說明書用藥的管控 ①藥師審方的主要依據(jù)是藥品說明書，但藥品說明書相關(guān)內(nèi)容存在相對滯后性，醫(yī)師常根據(jù)臨床經(jīng)驗、專家共識、臨床用藥指南等進(jìn)行超說明書用藥。為確保患者用藥安全，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，無論是否通過“醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”超說明書用藥的情況，均請醫(yī)師再次簽字確認(rèn)。醫(yī)師開具通過“醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”超說明書用藥時，HIS系統(tǒng)彈出醫(yī)師再次確認(rèn)的對話框，醫(yī)師確定使用后在該藥品處自動添加“醫(yī)師簽名”。 ②在HIS系統(tǒng)中對于日常的“超藥品說書”等干預(yù)問題，如醫(yī)師開具超藥品適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、年齡、性別、適應(yīng)人群等處方，HIS系統(tǒng)彈出醫(yī)師再次確認(rèn)的對話框，醫(yī)師確定使用后在該藥品處自動添加“醫(yī)師簽名”并納入處方點評。③對于嚴(yán)重超說明書用藥的情況，如鹽酸莫西沙星片(商品名：拜復(fù)樂)禁用于18歲以下患者等超禁忌用藥的情況，HIS系統(tǒng)自動攔截，不予開具。

3.2.4定期整理藥品說明書和臨床疾病英文縮寫定期收集、匯總藥品說明書和臨床疾病英文縮寫為電子版本，熟練掌握藥品說明書的相關(guān)內(nèi)容。對于新進(jìn)藥品，通過微信群、新藥通知單、藥品培訓(xùn)等方式，使藥房工作人員及時掌握新藥信息，避免工作中出現(xiàn)差錯。

3.2.5制定處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 對于存在爭議的干預(yù)處方，經(jīng)醫(yī)院處方點評組和門診藥房綜合管理組審議后，制定統(tǒng)一的處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，避免漏審及過度干預(yù)處方。同時鼓勵藥師在工作中積極發(fā)現(xiàn)處方用藥錯誤和聯(lián)合用藥不適宜的處方，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，定期完善處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。

處方審核干預(yù)的精細(xì)化管理是個長期過程，對不合理用藥的管控必須有多個部門的共同努力，并建立長效監(jiān)管機(jī)制[10]，由此渴望從根本上避免不合理處方的產(chǎn)生，建立更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥理念。