王小衛(wèi)，張婉瓊，王榮輝，王 松

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 邢臺(tái) 054000)

創(chuàng)傷性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病癥，在外傷疾病中，其發(fā)病率僅次于四肢創(chuàng)傷[1，2]，也是造成患者死亡和殘疾的重要原因[3，4]。而凝血功能障礙是創(chuàng)傷性顱腦損傷的常見并發(fā)癥[5，6]，如不能給予患者及時(shí)有效的對(duì)癥處理，有可能惡化病情，引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，影響患者預(yù)后。因而，及時(shí)掌握創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能狀況，對(duì)于預(yù)后評(píng)價(jià)，具有重要的臨床意義。諸多研究顯示[7，8]，不同嚴(yán)重程度的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的預(yù)后是存在明顯差異的，因而開展此次研究，以探討中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能變化及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年8月至2017年8月我院診治的中型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者57例為A組，男31例，女26例，年齡為20～71歲[(42.6±6.9)歲]，致傷原因：車禍傷44例、高處墜落傷10例、打擊傷3例。重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者39例為B組，男21例，女18例，年齡21～70歲[(41.9±5.8)歲]，致傷原因：車禍傷30例、高處墜落傷7例、打擊傷2例。AB組患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：在傷后4 h內(nèi)入院，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診中重型顱腦損傷的成年患者(年齡>18歲)，家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病、長期服用阿司匹林藥物和明顯器質(zhì)性疾病患者。健康體檢者41例為對(duì)照組，男22例，女19例，年齡為20～70歲[(41.6±5.2)歲]。各組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P> 0.05)。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法凝血功能指標(biāo)采用德國BE公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)，操作如下：于傷后4、12、24、48、72 h采集被檢人員的肘靜脈血3.6 ml，分別加入2支抗凝管中，搖勻后離心，轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間10 min，獲得血漿后上機(jī)檢測(cè)，指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物。并于傷后1個(gè)月評(píng)估患者的預(yù)后。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]GOS評(píng)分1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開等；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組不同時(shí)間點(diǎn)凝血酶原時(shí)間比較A組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶原時(shí)間高于對(duì)照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶原時(shí)間高于對(duì)照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內(nèi)A組與B組凝血酶原時(shí)間增加；12 h后A組與B組凝血酶原時(shí)間降低(P< 0.05)。見表1。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)凝血酶原時(shí)間比較 (s)

2.2各組不同時(shí)間點(diǎn)活化部分凝血活酶時(shí)間比較

A組傷后4、12、24、48、72 h活化部分凝血活酶時(shí)間高于對(duì)照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h活化部分凝血活酶時(shí)間高于對(duì)照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內(nèi)A組與B組活化部分凝血活酶增加；12 h后A組與B組活化部分凝血活酶降低(P< 0.05)。見表2。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)活化部分凝血活酶時(shí)間比較 (s)

2.3各組不同時(shí)間點(diǎn)凝血酶時(shí)間比較A組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶時(shí)間高于對(duì)照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶時(shí)間高于對(duì)照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內(nèi)A組與B組凝血酶時(shí)間增加；12 h后A組與B組凝血酶時(shí)間降低(P< 0.05)。見表3。

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)凝血酶時(shí)間比較 (s)

2.4各組不同時(shí)間點(diǎn)D-二聚體比較A組傷后4、12、24、48、72 h的D-二聚體高于對(duì)照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h D-二聚體高于對(duì)照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內(nèi)A組與B組D-二聚體增加；12 h后A組與B組D-二聚體降低(P< 0.05)。見表4。

表4 各組不同時(shí)間點(diǎn)D-二聚體比較 (μg/L)

2.5各組不同時(shí)間點(diǎn)纖維蛋白降解產(chǎn)物比較A組傷后4、12、24、48、72 h纖維蛋白降解產(chǎn)物高于對(duì)照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h纖維蛋白降解產(chǎn)物高于對(duì)照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內(nèi)A組與B組纖維蛋白降解產(chǎn)物增加；12 h后A組與B組纖維蛋白降解產(chǎn)物降低(P< 0.05)。見表5。

表5 各組不同時(shí)間點(diǎn)纖維蛋白降解產(chǎn)物比較 (mg/L)

2.6A組及B組預(yù)后評(píng)分比較A組GOS評(píng)分高于B組(P< 0.05)，預(yù)后評(píng)分分布好于B組(P< 0.05)。見表6。

表6 A組及B組預(yù)后評(píng)分比較

3 討論

近年來諸多研究證實(shí)[10，11]，外源性凝血途徑激活是中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者傷后凝血功能障礙的主要原因。當(dāng)創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生后，機(jī)體血腦屏障會(huì)受到損害，使得腦組織中的凝血因子Ⅲ得以釋放到血液中，在應(yīng)激條件下，會(huì)激活內(nèi)毒素和炎癥因子的釋放，提高單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的表達(dá)，從而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，而內(nèi)源性凝血系統(tǒng)與之存在交叉作用，可引發(fā)機(jī)體整個(gè)凝血系統(tǒng)的激活，會(huì)大量產(chǎn)生凝血酶，并促進(jìn)纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化，讓機(jī)體處于高凝狀況。同時(shí)，患者還有可能表現(xiàn)出不同程度的纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，即創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生后，腦血管中組織型纖溶酶原激活劑會(huì)大量釋放，將提高纖溶酶原和纖維蛋白的結(jié)合效率，提高其對(duì)纖溶酶原激活物的敏感性，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)。

中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者需要長時(shí)間臥床休息和治療，病情較為嚴(yán)重時(shí)，會(huì)減少進(jìn)食，而使用大量的脫水劑和止血?jiǎng)┲委?，這將造成機(jī)體血液黏稠，而降低血液流速，加重高凝狀況，這將增加機(jī)體的血栓風(fēng)險(xiǎn)，危害度極大[12，13]。當(dāng)創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生后，機(jī)體凝血功能和纖溶功能會(huì)發(fā)生改變，打破原有的動(dòng)態(tài)平衡，增加各種不良事件風(fēng)險(xiǎn)。而中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)后，會(huì)引起局部或全身性彌散性血管內(nèi)凝血，損傷腦組織，釋放凝血酶，從而促進(jìn)了炎癥介質(zhì)釋放和腦水腫形成。

諸多凝血功能指標(biāo)的意義不同，分析如下[14，15]：凝血酶原時(shí)間是重要的凝血指標(biāo)，可反映出機(jī)體血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原水平。活化部分凝血活酶時(shí)間能夠反映出機(jī)體凝血因子Ⅴ、Ⅷ水平，代表著內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。凝血酶時(shí)間直接體現(xiàn)著纖溶系統(tǒng)狀況。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白原的特異性代謝產(chǎn)物，可在血栓形成后顯著增加，主要見于機(jī)體的高凝狀態(tài)。D-二聚體的產(chǎn)生表明了纖維蛋白形成和被纖維蛋白酶溶解，提示了纖維蛋白溶解的生物活性。纖維蛋白降解產(chǎn)物可顯著抑制機(jī)體血小板聚集和黏附，其在機(jī)體內(nèi)增加后，會(huì)提示纖維蛋白、纖維蛋白原降解產(chǎn)物的活性增強(qiáng)，可將其作為疾病嚴(yán)重程度的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者在傷后早期就可發(fā)生凝血功能障礙，如果不給予其及時(shí)有效的對(duì)癥處理，則有可能進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死、顱內(nèi)延遲水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)增加患者致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)患者及早開展凝血功能監(jiān)測(cè)，具有重要的臨床意義。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討。