李 佳，唐秀英，譚金哲，袁 嵐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院a.感染性疾病中心；b.實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

作為臨床常見的內(nèi)分泌疾病與慢性疾病，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者除了具有胰島素分泌缺陷、胰島素作用障礙表現(xiàn)以外，還可誘發(fā)多種并發(fā)癥，引起全身組織器官損害甚至衰竭，其中細(xì)菌性肝膿腫即為DM的一種嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥，其與患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的局部感染病灶難以吸收及感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1，2]。流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，近年來，隨著國(guó)內(nèi)DM發(fā)生率不斷增高及廣譜抗生素、免疫抑制劑的應(yīng)用，因細(xì)菌性肝膿腫入院治療的患者顯著增多，可能進(jìn)一步導(dǎo)致腦膿腫、肺膿腫甚至敗血癥等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究我院確診的70例DM合并細(xì)菌性肝膿腫患者的病原菌特征與耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年4月我院確診的DM合并細(xì)菌性肝膿腫患者70例，男44例(62.86%)，女26例(37.14%)，年齡36～82歲[(60.25±18.11)歲]，DM病程2～14年[(7.07±3.41)年]，并發(fā)DM眼病3例、DM腎病2例、DM酮癥酸中毒2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、肝區(qū)叩痛、右上腹壓痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸道癥狀、消瘦等臨床癥狀入院就診；②符合耐糖量檢測(cè)結(jié)果符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合細(xì)菌性肝膿腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，除了具有明顯的臨床癥狀以外，腹部B超、CT或MRI等檢查顯示肝膿腫，細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果陽性或抗菌藥物治療后有效；④臨床各項(xiàng)資料、治療信息完善；⑤對(duì)本研究的目的意義知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為真菌性肝膿腫；②結(jié)核性或阿米巴性肝膿腫；③合并心、腦、肺、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎苡芯窦膊』蚓癫∈?。

1.2研究方法收集所有患者的病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查相關(guān)資料，分析合并細(xì)菌性肝膿腫的原因；記錄抗生素治療情況、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測(cè)定結(jié)果。

1.3病原菌培養(yǎng)與藥敏分析所有患者于抗生素治療前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，抽取血標(biāo)本10 ml床旁接種血培養(yǎng)瓶，血標(biāo)本經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)合格后接種至細(xì)菌培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)，陽性報(bào)警后接種血平板和中國(guó)藍(lán)平板；膿液直接接種血平板和中國(guó)藍(lán)平板培養(yǎng)，使用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK Ⅱ微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本進(jìn)行分離及生化鑒定。采用K-B方法對(duì)分離的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，針對(duì)部分菌種采用二倍稀釋法檢測(cè)該細(xì)菌的最小抑菌濃度，抗生素的選擇及藥敏折點(diǎn)的判讀以美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]為主要依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病原因70例合并細(xì)菌性肝膿腫的DM患者發(fā)病原因依次為膽管疾病(45.71%)、呼吸道感染(28.57%)及隱匿性感染(25.71%)，見表1。

2.2病原菌分布特征70例合并細(xì)菌性肝膿腫的DM患者共檢出病原菌70株，以革蘭陰性菌為主(81.43%)，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌較少(18.57%)，包括金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌等。見表2。

表1 DM合并細(xì)菌性肝膿腫患者的發(fā)病原因分布

表2 DM合并細(xì)菌性肝膿腫患者的病原菌分布

2.3主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星均較敏感，耐藥率均低于20%；而對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星不敏感，耐藥率較高，均超過85%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率一般。見表3。

表3 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.4主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感，耐藥率為0；而對(duì)青霉素、頭孢唑林不敏感，耐藥率超過85%。見表4。

表4 金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討論

DM病因復(fù)雜，常常受環(huán)境、飲食作息、遺傳及自身免疫等多種因素共同影響，由于DM患者機(jī)體防御功能減弱，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的血糖升高可不同程度導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。近年來，隨著人民生活條件的改善，寄生蟲、阿米巴性肝膿腫的發(fā)病率逐漸得到有效控制，而人體肝臟為肝動(dòng)脈與門靜脈雙重血供，后者與胃腸道相連通直接增加致病菌侵入肝臟的概率，導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)易發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死的化膿性病變；同時(shí)，由于DM患者存在難以改變的代謝障礙及抵抗力減低，細(xì)菌侵入機(jī)體造成的全身化膿性感染，尤其是細(xì)菌性肝膿腫在DM患者中仍有較高的發(fā)病率，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出非DM者[6，7]。臨床文獻(xiàn)[8]顯示，膽道系統(tǒng)疾病已成為引起細(xì)菌性肝膿腫的主要致病因素。本研究中，70例合并細(xì)菌性肝膿腫的DM患者發(fā)病原因依次為膽管疾病、呼吸道感染及隱匿性感染，提示膽管疾病、呼吸道感染、隱匿性感染均可導(dǎo)致DM患者發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫，與馬杰等[9]的報(bào)道一致，且該研究認(rèn)為，非DM患者發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的首要原因?yàn)殡[匿性感染。因而DM患者發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的主要原因與非DM患者存在一定差異。

致病菌與抗菌藥物的選擇是影響肝膿腫患者預(yù)后的主要因素之一[10]。病原菌學(xué)分析除了可以根據(jù)患者膿液或血液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果明確是否存在感染性疾病以外，還可從另一個(gè)角度評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，了解合并細(xì)菌性肝膿腫的DM患者病原菌分布及藥物敏感性，可為臨床抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。本研究病原菌培養(yǎng)共檢出病原菌70株，以革蘭陰性菌為主，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌較少，包括金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌等。與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11，12]大致相符。Kearney等[13]報(bào)道指出，肺炎克雷伯桿菌為亞洲地區(qū)最為常見的細(xì)菌性肝膿腫致病菌，其與抗菌藥物的過度應(yīng)用引起人體腸道菌群生活環(huán)境紊亂有關(guān)。還有研究[14]認(rèn)為DM患者血管內(nèi)膜異常可使肺炎克雷伯菌較易通過血源播散。藥敏分析結(jié)果顯示，主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星均較敏感，耐藥率為均低于20%；而對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星不敏感，耐藥率較高，均超過85%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率一般。與許建新等[15]報(bào)道一致，該研究認(rèn)為DM合并細(xì)菌性肝膿腫者初期治療可做到全面覆蓋革蘭陰性菌與革蘭陽性菌，后期根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。此外，本研究發(fā)現(xiàn)主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感，耐藥率為0；而對(duì)青霉素、頭孢唑林不敏感，耐藥率超過85%。據(jù)此，建議對(duì)DM合并細(xì)菌性肝膿腫患者積極進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病原菌特征和耐藥性合理選擇抗菌藥物治療，同時(shí)要注意口腔護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，從而提高治療療效，改善患者預(yù)后。