徐洪濤，楊沁彤，尹凌峰，曹燁民，方豫東

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率日益增高。流行學(xué)病學(xué)研究預(yù)測(cè)2030年糖尿病患者的數(shù)量將是2014年的2倍［1］。糖尿病足（diabetic foot，DF）又稱糖尿病性肢端壞疽，是糖尿?。╠iabetic mellitus，DM）患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是DM患者致殘、死亡和能力喪失的重要原因，大約12%～25%的糖尿病患者一生中會(huì)罹患糖尿病足?。?］。西醫(yī)治療糖尿病足潰瘍以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)和抗感染為主，但療效欠佳。中醫(yī)中藥在治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者常用神效生肌散治療該病具有收濕斂瘡、生肌收口的作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年10月至2016年6月于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科住院治療的糖尿病足潰瘍患者126例按照入院先后順序?qū)?yīng)事先做好的隨機(jī)信封序號(hào)拆封取卡，隨機(jī)編號(hào)分為治療組65例和對(duì)照組61例。治療組中男44例，女21 例；平均年齡（62.37±8.89）歲；糖尿病足潰瘍發(fā)病時(shí)間為（3.90±1.02）周。對(duì)照組中男43例，女18 例；平均年齡（62.29±8.99）歲；糖尿病足潰瘍發(fā)病時(shí)間為（3.75±0.99）周。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)及TEXAS分類法［3］中的2級(jí)A期（表淺潰瘍、無(wú)感染及缺血）。1級(jí)：有潰瘍史；2級(jí)：表淺潰瘍；3級(jí)：潰瘍深及肌腱；4級(jí)：潰瘍深及骨、關(guān)節(jié)。分期為A期：無(wú)感染缺血；B期：感染；C期：缺血；D期：感染并缺血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）病情控制在理想范圍內(nèi)：血壓＜150/90 mmHg；血糖：空腹≤8mmol/L、餐后≤10 mmol/L；腦尿鈉肽（BNP）＜800 ng/L；下肢創(chuàng)面＜9 cm，深度＜0.5 cm，踝肱指數(shù)（ABI）≥0.8；3）年齡 40～80 歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）下肢動(dòng)脈等周圍血管明顯病變者，ABI＜0.8；2）有肝、腎及血液系統(tǒng)合并癥；3）有出血傾向或出血性疾??；4）患有精神疾病不合作者；5）治療期間依從性差或因疾病不能完成試驗(yàn)者；6）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.5 治療方法 2組均給予內(nèi)科常規(guī)（降壓、降糖、調(diào)脂、抗凝等）治療，在此基礎(chǔ)上治療組予神效生肌散外敷，藥物組成：烏賊骨30 g，五倍子9 g，血竭9 g，生大黃18 g，白及15 g。藥物打粉研末，過(guò)120目篩后備用；創(chuàng)面均勻覆蓋一薄層神效生肌散，2日換藥1次。對(duì)照組予貝復(fù)濟(jì)（珠海億勝生物制藥有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字S19991022）均勻噴灑在創(chuàng)面上，2日換藥1次。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察第1、7、14、28、56天創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、上皮生長(zhǎng)情況及不良反應(yīng)、副作用，包括用藥過(guò)程中有無(wú)全身不適及創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、疼痛加重、過(guò)敏性皮疹等表現(xiàn)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。痊愈：潰瘍面完全愈合，臨床癥狀消失，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：潰瘍面縮小達(dá)70%以上，臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：潰瘍面縮小30%以上，臨床癥狀改善；無(wú)效：治療3個(gè)療程，潰瘍面縮小不足30%或無(wú)變化，或擴(kuò)大，臨床癥狀無(wú)改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況

2.1.1 肉芽生長(zhǎng)情況 治療組治療第14天取部分患者創(chuàng)面肉芽組織切片，鏡下可見(jiàn)毛細(xì)血管數(shù)量增多，管腔較粗，成纖維細(xì)胞數(shù)量多，胞體大，可見(jiàn)膠原纖維及成纖維細(xì)胞排列紊亂，肉芽組織較厚。第28天創(chuàng)面肉芽組織切片，可見(jiàn)毛細(xì)血管數(shù)量較多，管腔擴(kuò)大，成纖維細(xì)胞變?yōu)槔w維細(xì)胞且成纖維細(xì)胞、纖維細(xì)胞排列與創(chuàng)面平行，同時(shí)可見(jiàn)創(chuàng)面生長(zhǎng)的毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈。

2.1.2 光學(xué)顯微鏡觀察 HE染色100倍光學(xué)顯微鏡觀察，治療第14天取部分患者創(chuàng)面肉芽組織切片，鏡下可見(jiàn)成纖維細(xì)胞數(shù)量多，胞體大，毛細(xì)血管數(shù)量多（18～31個(gè)／視野），管腔較粗，而對(duì)照組成纖維細(xì)胞數(shù)量少、稀疏、胞體小，毛細(xì)血管管徑小、數(shù)量少（8～16個(gè)／視野），膠原纖維數(shù)量少、稀疏、不成熟。第56天，治療組的成纖維細(xì)胞數(shù)和毛細(xì)血管數(shù)較對(duì)照組減少，毛細(xì)血管腔關(guān)閉，膠原纖維細(xì)，排列較規(guī)則，基底膜較完整；而對(duì)照組膠原纖維粗大，排列紊亂，可見(jiàn)漩渦狀結(jié)構(gòu)，基底膜斷續(xù)。

2.2 創(chuàng)面大小 治療第7天和第14天2組患者創(chuàng)面未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05）；從第28天開(kāi)始至56天，2組創(chuàng)面縮?。≒＜0.05），治療組較對(duì)照組縮小明顯，見(jiàn)表1。

表1 2組患者創(chuàng)面大小比較（±s） cm2

表1 2組患者創(chuàng)面大小比較（±s） cm2

注：與對(duì)照組相比，*表示P＞0.05，▲表示P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前創(chuàng)面面積 治療后創(chuàng)面面積第7天 第14天 第28天 第56天治療組 65 6.93±1.13* 6.42±1.10* 4.92±1.15* 2.48±1.28▲ 0.93±0.39▲對(duì)照組 61 7.12±1.17 6.44±1.18 5.42±1.07 3.31±0.65 1.01±0.65

2.3 創(chuàng)面愈合天數(shù) 平均愈合天數(shù)治療組為（68.29±7.00）天，對(duì)照組為（72.36±15.64）天，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 臨床療效 治療56天后治療組治愈14例（21.54%），顯效 41 例（63.1%），有效 8 例（12.3%），無(wú)效2例（3.1%），顯效率96.9%；對(duì)照組治愈6例（9.8%），顯效 35（57.4%），有效 12 例（19.7%），無(wú)效8例（13.1%），顯效率86.9%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)“消渴”“脫疽”范疇，多由濕熱下注、瘀血凝滯、脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致，進(jìn)而氣血不暢，營(yíng)氣不從，不能營(yíng)養(yǎng)肌膚，引起局部組織潰壞，既潰之后，易感外邪，以致血肉腐敗，瘀毒不解，新肉難生，各處均可發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足潰瘍屬難治性潰瘍，多因感染、缺血等因素引起局部微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，代謝產(chǎn)物堆積，使局部組織逐漸發(fā)生變性壞死，創(chuàng)口長(zhǎng)期不愈，潰瘍面逐漸擴(kuò)大，成為缺乏自行愈合傾向的全身性慢性消耗性疾?。?］。

中醫(yī)理論認(rèn)為應(yīng)以清熱解毒、活血止血、祛腐生肌為治則［6］，由此研制了中藥如愈創(chuàng)膏、水火燙傷膏、生肌散等。而我科常用的外用藥物主要是神效生肌散，該方源自清代祁坤《外科大成》“腐盡生肌散”，主治“癰疽等諸瘡破潰不斂者”；本方藥性平和，具有收濕斂瘡、生肌收口的作用，是治療潰瘍久治不愈的有效藥物。方中烏賊骨中含有碳酸鈣，可促進(jìn)潰瘍面炎癥吸收，減輕局部疼痛；五倍子含有鞣酸，有收斂作用；血竭具有活血化瘀的作用。

神效生肌散治療糖尿病足潰瘍既有改善局部微循環(huán)、改善血供的作用，又有祛腐生肌促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及愈合的作用；通過(guò)與貝復(fù)劑對(duì)比發(fā)現(xiàn)，神效生肌散治療糖尿病足潰瘍總有效率達(dá)96%，優(yōu)于貝復(fù)劑，能加速創(chuàng)面愈合，進(jìn)而降低住院費(fèi)用，并且未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損壞及過(guò)敏反應(yīng)；同時(shí)神效生肌散散劑對(duì)創(chuàng)面肉芽具有一定保護(hù)作用。此外，該藥制作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，適宜基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。