王開仕 倪玉蘇

中耳乳突的解剖結構比較復雜，因此從事耳顯微外科的醫(yī)師不僅應熟悉顳骨解剖，而且應掌握足夠的顯微手術技巧，具備處理術中特殊狀況的能力。術中對面神經的正確處理是耳科醫(yī)師必須掌握的技巧[1-4]。由于病變性質和程度不同，對中耳炎術中面神經的處理方式也各有差別。如何正確處理術中遇到的面神經問題，并盡最大可能防止面神經損傷及面癱發(fā)生是本文研究的主要問題；同時觀察術前已發(fā)生面癱的病例經術中面神經處理后的效果，為臨床醫(yī)師提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2016年在我科進行的中耳炎手術病例共2 472例，其中男性1 140例，年齡2～76歲，平均(39.47±14.96)歲；女性1 332例，年齡2～78歲，平均(42.90±13.29)歲。包括中耳膽脂瘤816例、非膽脂瘤中耳炎1 656例。排除不明原因的術前面癱、腫瘤引起的面癱和外傷、病毒感染引起的面癱患者。

1.2 方法 對于中耳膽脂瘤患者，施行開放式鼓室成形術，病變范圍廣泛者行乳突根治術加鼓室探查術。對于非膽脂瘤中耳炎患者，施行開放式、完璧式、完橋式鼓室成形術和單純鼓膜成形術等術式。完璧式、完橋式鼓室成形術及單純鼓膜成形術中，在保留聽骨鏈的情況下，聽骨鏈后面的水平段面神經未窺見裸露者，按未裸露處理。

術前沒有面癱、術中面神經沒有暴露、面神經自然裸露或者病灶清除后面神經暴露但無明顯腫脹的病例，均不行面神經骨管開放減壓。面神經輕度腫脹、骨管缺損較小的病例(如面神經局限疝出等)行骨管開放減壓，骨管開放程度視面神經腫脹程度而定。骨管開放后面神經仍明顯腫脹者行鞘膜切開減壓，并用筋膜覆蓋面神經。術前有面癱的病例，術中均行骨管開放減壓，并視骨管開放后面神經的腫脹程度決定是否行鞘膜切開。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計學軟件Stata 12.0進行Pearsonχ2檢驗，比較中耳膽脂瘤和非膽脂瘤中耳炎患者面神經裸露發(fā)生率，術中需行面神經骨管開放及鞘膜切開減壓的比例。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 面神經裸露情況及其處理 中耳膽脂瘤病例，術中面神經裸露發(fā)生率、術中需行面神經骨管開放的比例、需行鞘膜切開減壓的比例均比非膽脂瘤中耳炎病例高，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 中耳炎病例術中面神經裸露發(fā)生率及其處理[n(%)]

注：骨管減壓及鞘膜切開的患者包括術中清除肉芽及纖維組織后發(fā)現(xiàn)面神經腫脹明顯的病例

中耳膽脂瘤和非膽脂瘤中耳炎不同術式術中面神經裸露發(fā)生率及處理見表2、3。非膽脂瘤中耳炎開放式鼓室成形術中的面神經裸露發(fā)生率(P=0.006，P<0.05；表3)及行面神經骨管開放(P=0.000，P<0.05；表3)均比非開放式鼓室成形術高；需要鞘膜減壓的比例兩者之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.018，P>0.05；表3)。

表2 中耳膽脂瘤不同術式術中面神經裸露發(fā)生率及處理(n)

表3 非膽脂瘤中耳炎不同術式面神經裸露及處理(n)

注：骨管減壓及鞘膜切開的病例包括術中清楚肉芽及纖維組織后發(fā)現(xiàn)面神經腫脹明顯的病例，以及4例因術中操作不慎引起面神經暴露鞘膜損傷的病例

術前沒有面癱、術中行面神經骨管切開及鞘膜切開的病例，術后均未發(fā)生面癱。6例患者術中面神經骨管完整，但術后發(fā)生遲發(fā)性面癱，經激素、抗生素等保守治療后面神經功能均完全恢復。

2.2 典型病例

1)1例患者在外院行中耳炎手術，術后出現(xiàn)面癱2個月。術中見：碎骨片壓迫面神經致其腫脹，予面神經骨管開放及鞘膜切開減壓。術后2個月面癱完全恢復。

2)1例患者因面神經鄰近莖乳孔段明顯畸形而導致術中面神經部分離斷，行離斷部分局部縫合。該患者鄰近莖乳孔段面神經管及面神經明顯畸形，無法識別面神經走行。CT及重建圖像見圖1、2，圖3顯示直接縫合術中損傷的面神經鞘膜。術后2個月面癱完全恢復。

圖1. 冠狀位CT顯示面神經鄰近莖乳孔區(qū)域畸形

圖2. 軸位CT顯示面神經鄰近莖乳孔段畸形面神經管重建

圖3. 異位畸形及損傷后的面神經干，縫合損傷的面神經鞘膜

圖4. 術中面神經莖乳孔區(qū)瘢痕增生，面神經結構不清 圖5.面神經改道后，行端端縫合

3)1例術前面癱HB Ⅲ級的中耳膽脂瘤患者，因面神經骨管破壞嚴重，大量纖維組織包裹，無法識別面神經，二腹肌嵴破壞，無法定位面神經，術中出現(xiàn)鄰近莖乳孔段的面神經完全離斷，行面神經水平段、錐曲段、垂直段改道，損傷處端端吻合(圖4、5)。術后1年，面神經功能恢復至HB Ⅳ級。

4)術中操作引起4例面神經鞘膜暴露及損傷者，均行面神經骨管開放減壓。

5)術前已經存在面癱的病例，術中面神經處理方式以骨管開放減壓為主，并根據面神經腫脹情況決定是否行鞘膜切開減壓。術后恢復情況見表4。

表4 術前伴面癱中耳炎病例的處理及效果(n)

3 討論

面癱是慢性中耳炎尤其是中耳膽脂瘤的常見并發(fā)癥。有文獻[5-6]報道，慢性中耳炎面癱的發(fā)生率為0.16%～5.1%。引起面癱的原因有骨炎、骨破壞、細菌毒素、膽脂瘤壓迫水腫、膽脂瘤基質分泌神經毒性物質等[7-8]，醫(yī)源性面神經損傷也是一種因素。鼓室成形術中面神經裸露比較常見，主要是病灶破壞面神經管骨質所致，手術操作不慎亦可引起。在慢性中耳炎中，面神經管裂開的發(fā)生率很高，表明慢性中耳炎與面神經管裂開的存在之間沒有關聯(lián)[9]。

3.1 中耳炎面癱的處理 根據中耳炎的分型[10]，將本組病例分為2大類，即中耳膽脂瘤和非膽脂瘤中耳炎。在鼓室成形術中，清除病灶后，裸露的面神經可能會出現(xiàn)不同程度的腫脹，有必要評估面神經的程度，并根據需要行面神經減壓，以預防面癱的發(fā)生。減壓的方式包括面神經管切開和鞘膜切開。國外文獻[11-12]對于是否需要切開面神經鞘膜尚沒有達成共識。Cawthorne[13]建議，術前不完全面癱的病例，面神經鞘膜切開不是必需的，但術前已經發(fā)生完全性面癱的患者應該切開鞘膜。

本研究結果顯示，中耳膽脂瘤患者術中面神經裸露發(fā)生率比非膽脂瘤中耳炎高，可能與膽脂瘤破壞、壓迫面神經骨管有關；術前中耳膽脂瘤發(fā)生面癱的概率也比非膽脂瘤中耳炎高，與面神經骨管受壓、骨質破壞及炎癥感染、引流不暢有關。術前沒有面癱術中行面神經骨管減壓及鞘膜切開減壓的患者中，術后也未發(fā)生面癱。

3.2 術中面神經鞘膜切開減壓的分析 從術后效果看，中耳炎術中面神經鞘膜切開減壓是相對安全的。本組面神經鞘膜切開減壓中，沒有因為炎癥導致面神經進一步腫脹或壞死而引起面癱或面癱加重的情況。當然，術后耳道引流通暢，足量抗生素及適量激素的應用也是至關重要的。但是本研究是回顧性分析，并非大樣本隨機對照研究，因此，不能斷言面神經鞘膜切開對恢復效果絕對沒有不良影響。所以，對于術前已有面癱，術中發(fā)現(xiàn)腫脹面神經張力很大時，進行鞘膜切開，但不常規(guī)推薦鞘膜切開作為減壓的必要措施，特別是對于術前沒有面癱的患者，因為切開后有可能增加感染機會。

3.3 術中面神經的裸露情況 開放式鼓室成形術的面神經裸露發(fā)生率比其他術式高，與開放式中耳炎病灶相對復雜，以及面神經術中暴露較徹底有關。鼓膜成形術，完璧式、完橋式鼓室成形術中由于保留了聽骨鏈，面神經水平段有可能暴露不完全，面神經裸露也不容易發(fā)現(xiàn)。

3.4 遲發(fā)性面癱的處理 導致遲發(fā)性面癱的原因有很多[14-15]。本組6例患者術中面神經骨管均顯示完整，可見術后遲發(fā)性面癱與面神經是否裸露沒有必然聯(lián)系。遲發(fā)性面癱可能與術中清除病灶刺激面神經、引流不暢、細菌感染等有關，予抗炎、消腫、應用激素、改善引流等措施后，面神經功能完全恢復。對于遲發(fā)性面癱患者，若確定術中沒有損傷面神經，一般不需要再次手術開放減壓。如果術中發(fā)現(xiàn)面神經腫脹，可適當開放鄰近骨管減壓；而對于張力很大的腫脹且充血的面神經鞘膜，進行鞘膜切開減壓，也是預防遲發(fā)性面癱的重要方法。

3.5 面神經損傷的處理 面神經部分損傷，包括鞘膜損傷、面神經干損傷，需要進一步開放鞘膜減壓；若面神經干小部分損傷(不超過1/3)，也可以縫合損傷部分鞘膜，不需要移植。本組有1例病例由于鄰近莖乳孔段面神經畸形導致術中無法識別面神經走行，因而損傷了部分面神經干，術中直接縫合損傷的鞘膜，術后2個月，面癱完全恢復。如果面神經大部分或者完全離斷，則需要行面神經改道，后行損傷處面神經端端吻合或神經移植修復。本組另有1例莖乳孔區(qū)面神經離斷后，經面神經水平段、錐曲段、垂直段骨管完全開放移位后行端端吻合，可能由于有張力，術后面癱僅恢復到HB Ⅳ級。

在中耳炎手術中，由于操作不慎或病變復雜導致解剖結構不清出現(xiàn)術后面癱，經保守治療一段時間仍完全面癱，需要再次手術探查。本組有1例患者，在外院手術后面癱2個月無明顯恢復，再次探查發(fā)現(xiàn)骨碎片壓迫引起面神經明顯腫脹，經面神經骨管減壓及鞘膜切開減壓后，面神經功能完全恢復。所以，術后出現(xiàn)面癱的患者，若不能確定面神經是否有損傷，而且術后1～2個月仍為全癱，需要再次手術探查面神經，根據情況行面神經減壓或移植手術。

開展中耳炎手術初期容易損傷面神經水平段、錐曲段，可能與術中面神經解剖結構不清、清理肉芽等病灶損傷面神經有關，或者與不及時、準確判定是否需要面神經減壓等有關；對經驗豐富的醫(yī)師而言，術中解剖結構也清晰，清除病灶時損傷面神經的概率也低，并且能及時判斷是否需要行預防性面神經減壓。但當莖乳孔病灶嚴重時，面神經解剖難以辨別清楚，因而容易發(fā)生面神經損傷。所以，清除莖乳孔區(qū)病灶需要倍加謹慎。本組2例均損傷鄰近莖乳孔區(qū)鄰近的面神經，1例與面神經畸形有關，1例與莖乳孔區(qū)大量瘢痕增生包裹粘連有關。

總之，中耳炎術中面神經裸露比較常見。病灶清除時，需要評估裸露面神經腫脹的嚴重程度，根據需要及時行面神經減壓，有可能預防術后發(fā)生面癱。減壓多為進一步開放骨管，必要時配合面神經鞘膜切開減壓。