周丹 周激波

人類(lèi)在視物時(shí)兩眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占優(yōu)勢(shì)，成為定位及引起融合的主要負(fù)擔(dān)者，此眼稱(chēng)為優(yōu)勢(shì)眼，又稱(chēng)主導(dǎo)眼、注視眼[1]。這個(gè)概念最早在1593年由Porta提出[2]。主導(dǎo)眼在很多領(lǐng)域被廣泛研究和關(guān)注，如臨床眼科[3]、運(yùn)動(dòng)[4]、軍事[5]和心理學(xué)[6]。

通常認(rèn)為，主導(dǎo)眼是由基因決定或是視環(huán)境在視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期時(shí)形成的。主導(dǎo)眼在形成后是穩(wěn)定的，小的視覺(jué)干擾信號(hào)僅使主導(dǎo)眼受到微小擾動(dòng)而不足以使主導(dǎo)眼變更。然而，主導(dǎo)眼并非一成不變。如短期內(nèi)打破和連續(xù)打破雙眼視力原有平衡狀態(tài)的情況下，如晶狀體超聲乳化+人工晶狀體(phacoemulsification and intraocular lens，Phaco+IOL)植入術(shù)圍術(shù)期，主導(dǎo)眼是否會(huì)因雙眼視力優(yōu)劣狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)變和連續(xù)轉(zhuǎn)變，影響患者術(shù)后視功能和視覺(jué)質(zhì)量？因此確定主導(dǎo)眼并研究其變化有重要臨床意義。

目前，關(guān)于Phaco+IOL植入術(shù)圍術(shù)期主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變和視力關(guān)系的研究較少。Schwartz等[7]發(fā)現(xiàn)，Phaco+IOL植入術(shù)后主導(dǎo)眼往往轉(zhuǎn)變成視力較好的那只眼。邸悅等[8]發(fā)現(xiàn)，老年性白內(nèi)障患者手術(shù)后主導(dǎo)眼在雙眼間存在轉(zhuǎn)換，術(shù)后隨著視力的提高，主導(dǎo)眼發(fā)生改變；其研究含單眼和雙眼手術(shù)對(duì)主導(dǎo)眼變化的影響，但只研究主導(dǎo)眼與裸眼視力的關(guān)系。本研究選取我院行Phaco+IOL植入術(shù)患者，分單、雙眼手術(shù)組，分別觀察術(shù)后主導(dǎo)眼是否會(huì)因單眼或雙眼視物清晰程度短期明顯改變而發(fā)生轉(zhuǎn)變或再次轉(zhuǎn)變,及其與裸眼和最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity, BCDVA)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科行Phaco+IOL植入術(shù)的病例共64例(95眼)，其中男性26例、女性患者38例；年齡33～84歲，平均(60.66 ± 11.33)歲。按Phaco+IOL植入術(shù)分為2組：A組，單眼手術(shù)組33例(33眼)；B組，雙眼手術(shù)組31例(62眼)，術(shù)后第2周行第2眼手術(shù)。

1.2 檢查方法 所有患者均行Phaco+IOL植入術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1個(gè)月檢查雙眼最小分辨角的對(duì)數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR)視力、屈光狀態(tài)和主導(dǎo)眼別。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名熟練的醫(yī)師獨(dú)立完成。進(jìn)入手術(shù)室后清洗術(shù)眼，術(shù)前半小時(shí)使用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗，參天，日本)散瞳，用鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜，參天，日本)表面麻醉3次。上方用2.2 mm刀作透明角膜切口，注入玻璃酸鈉(愛(ài)維，正大捷普)保護(hù)角膜內(nèi)皮；撕囊鑷行連續(xù)環(huán)形撕開(kāi)晶狀體前囊膜，撕囊口直徑5.0～6.0 mm，居中，水分離后行攔截劈核；超聲乳化吸出(Infiniti超聲乳化儀，Alcon，美國(guó))晶狀體，并注吸干凈殘余晶狀體皮質(zhì)；行后囊膜拋光后，囊袋內(nèi)再次注入玻璃酸鈉，通過(guò)專(zhuān)用推注器植入德國(guó)HumanOptics非球面IOL1枚于囊袋內(nèi)，將玻璃酸鈉置換干凈；最后前房?jī)?nèi)注入1 mg/0.1 mL頭孢呋辛鈉預(yù)防眼內(nèi)炎，切口水封閉。術(shù)畢，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，Alcon，美國(guó))，包扎術(shù)眼。手術(shù)過(guò)程順利。

1.4 主導(dǎo)眼檢查方法 采用經(jīng)典的卡洞法作為確定主導(dǎo)眼的方法?？ǘ捶ㄓ址Q(chēng)Dolman法，用一張中央有直徑3 cm孔洞的卡片。受試者身體端坐，雙眼平視，充分伸展雙臂，雙手舉起卡片，通過(guò)孔洞觀察前方6 m處的一個(gè)視標(biāo)。交替覆蓋患者雙眼，當(dāng)主導(dǎo)眼被遮蓋時(shí)，非主導(dǎo)眼則無(wú)法通過(guò)孔洞看到視標(biāo)；而遮蓋非主導(dǎo)眼時(shí)，主導(dǎo)眼可以通過(guò)孔洞看到視標(biāo)。主導(dǎo)眼檢查均在矯正視力狀態(tài)下進(jìn)行。主導(dǎo)眼判斷均由同一名操作熟練的技術(shù)人員完成，同一患者重復(fù)3次驗(yàn)證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS,Inc.，Chicago，IL，USA)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Kolmogorov-Smirnov檢測(cè)其正態(tài)性。符合正態(tài)分布，主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼視力差異行配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，行非參數(shù)檢驗(yàn)方法(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 右眼主導(dǎo)眼比例 本研究64例患者中，右眼主導(dǎo)眼39例，占60.9%；左眼主導(dǎo)眼25例，占39.1%。

2.2 主導(dǎo)眼變化情況

2.2.1 手術(shù)前后主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變 術(shù)后1周，23例術(shù)眼發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，41例未發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，總轉(zhuǎn)變率為35.9%(表1)。術(shù)后1個(gè)月，僅B組7例再次發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，主導(dǎo)眼連續(xù)轉(zhuǎn)變率為22.6%。7例患者圍術(shù)期logMAR矯正視力與主導(dǎo)眼變化情況見(jiàn)表2。術(shù)眼發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變病例均為非主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)眼。

表1 術(shù)前及術(shù)后1周主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變分布

表2 7例主導(dǎo)眼連續(xù)轉(zhuǎn)變患者圍術(shù)期logMAR矯正視力和主導(dǎo)眼的變化

注：a示主導(dǎo)眼，b示矯正視力較好眼

2.2.2 術(shù)前術(shù)眼矯正視力差且為非主導(dǎo)眼33例患者的主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變情況 術(shù)后1周，16例患者術(shù)眼術(shù)后BCDVA(logMAR)優(yōu)于對(duì)側(cè)眼，其中有10例轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)眼，轉(zhuǎn)變率高(62.5%)；8例術(shù)眼術(shù)后BCDVA(logMAR)差于對(duì)側(cè)眼，無(wú)主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.550，P=0.014)。

2.3 主導(dǎo)眼與視力 主導(dǎo)眼與視力關(guān)系見(jiàn)表3，術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月主導(dǎo)眼BCDVA(logMAR)明顯優(yōu)于非主導(dǎo)眼(P術(shù)前<0.001、P術(shù)后1周<0.001和P術(shù)后1個(gè)月=0.012)。

表3 手術(shù)前后logMAR視力與主導(dǎo)眼的關(guān)系

注：a示配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，b示W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，Phaco+IOL植入術(shù)后發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，尤其是在行雙眼Phaco+IOL植入術(shù)的患者有主導(dǎo)眼連續(xù)轉(zhuǎn)變的情況。

人類(lèi)總是具有一些對(duì)稱(chēng)的器官和行為，但同時(shí)又有一些不對(duì)稱(chēng)的器官和行為，諸如利手、利腳、大腦優(yōu)勢(shì)半球和主導(dǎo)眼等。主導(dǎo)眼的檢查方法眾多，臨床常用的卡洞法、手指法、集合近點(diǎn)法、Worth四點(diǎn)燈法等，均為定性檢查[3]。近年來(lái)也有研究在計(jì)算機(jī)輔助下，利用心理物理學(xué)方法進(jìn)行主導(dǎo)眼的判斷，可以做到對(duì)雙眼優(yōu)勢(shì)差異進(jìn)行定量分析[9]。卡洞法操作簡(jiǎn)便，結(jié)果穩(wěn)定性好，并且很少出現(xiàn)模棱兩可的結(jié)果，是目前臨床最為簡(jiǎn)單、實(shí)用的測(cè)量主導(dǎo)眼的檢查方法。

本文采用經(jīng)典的卡洞法作為確定主導(dǎo)眼的標(biāo)準(zhǔn)。研究中術(shù)前右眼為主導(dǎo)眼的比例為60.9%，高于左眼為主導(dǎo)眼的比例(39.1%)。在此之前，很多研究報(bào)道，大約2/3的人群是右眼為主導(dǎo)眼，1/3的人群是左眼為主導(dǎo)眼。本研究中右眼為主導(dǎo)眼的比例是60.9%，略高于Linke等[10]在遠(yuǎn)視人群(57.4%，德國(guó)和奧地利人)、Chia等[11]在近視人群(58%，新加坡人)的研究；接近于Linke等[12]在近視人群(61.7%，德國(guó)和奧地利人)、Cheng等[13](63.6%，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人)和Yang等[14](64.6% ，中國(guó)內(nèi)地人) 的報(bào)道；低于Eser等[15](67%，土耳其人)、Momeni-Moghaddam等[16](75.7%，伊朗人)、Ito等[17](77.7% ，日本人)和Choi等[18](78.77% ，韓國(guó)人)的研究。在上述文獻(xiàn)中，主導(dǎo)眼的檢查都是通過(guò)卡洞法來(lái)完成的。由于很多因素都會(huì)影響主導(dǎo)眼的偏側(cè)性，所以不同的右眼為主導(dǎo)眼的比例原因，可能需要更多、更深入的研究[19]。

有實(shí)驗(yàn)[20]表明，小鼠在關(guān)鍵期后主導(dǎo)眼和眼優(yōu)勢(shì)柱仍然存在可塑性。也有研究[21-22]表明，主導(dǎo)眼可以隨著水平注視角度的改變而瞬時(shí)改變。最近的研究[19]也有同樣的發(fā)現(xiàn)，Phaco+IOL植入術(shù)后主導(dǎo)眼往往轉(zhuǎn)變成矯正視力較好的眼。本研究64例患者在術(shù)后1周，23例發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，41例未發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，總轉(zhuǎn)變率為35.9%。在33例術(shù)前矯正視力較對(duì)側(cè)眼差且為非主導(dǎo)眼的病例中，16例術(shù)后矯正視力優(yōu)于對(duì)側(cè)眼，其中10例出現(xiàn)了主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變率高達(dá)62.5%。然而，在術(shù)后矯正視力較差的病例中，無(wú)主導(dǎo)眼的轉(zhuǎn)變?？梢?jiàn)在Phaco+IOL植入術(shù)后，如術(shù)眼矯正視力得到明顯提高，優(yōu)于對(duì)稱(chēng)眼時(shí)，非主導(dǎo)眼易轉(zhuǎn)變成主導(dǎo)眼。雖然主導(dǎo)眼一旦形成，就是穩(wěn)定的，但主導(dǎo)眼也不是一成不變的。在某些情況下，減弱主導(dǎo)眼的輸入信號(hào)會(huì)使主導(dǎo)眼逐漸發(fā)生改變。當(dāng)雙眼的視覺(jué)輸入信號(hào)發(fā)生逆轉(zhuǎn)、持續(xù)時(shí)間足夠長(zhǎng)后，原來(lái)的非主導(dǎo)眼就會(huì)轉(zhuǎn)變成為主導(dǎo)眼，如晶狀體手術(shù)或屈光手術(shù)。雖然成年人已經(jīng)過(guò)了視覺(jué)發(fā)育的可塑期，但是改變雙眼視覺(jué)信號(hào)的清晰度，仍可影響并最終改變視覺(jué)中樞對(duì)于主導(dǎo)眼的選擇，從而使主導(dǎo)眼發(fā)生改變。

值得關(guān)注的是，第1眼Phaco+IOL植入術(shù)后，B組15例患者主導(dǎo)眼發(fā)生轉(zhuǎn)變；當(dāng)術(shù)后2周再次行對(duì)側(cè)眼手術(shù)，7例再次出現(xiàn)了主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，主導(dǎo)眼別回到術(shù)前狀態(tài)?？赡芙忉屩鲗?dǎo)眼連續(xù)轉(zhuǎn)變現(xiàn)象的是：主導(dǎo)眼是先天和環(huán)境因素的共同作用，如同大腦優(yōu)勢(shì)半球和人文教育對(duì)于利手的影響。主導(dǎo)眼雖由基因決定，但隨著年齡增加，自身晶狀體混濁不同程度加重，患者雙眼視力下降不一，使雙眼視覺(jué)信號(hào)強(qiáng)弱發(fā)生改變，雙眼平衡被破壞后，主導(dǎo)眼逐漸向雙眼視覺(jué)信號(hào)強(qiáng)的一面轉(zhuǎn)變。行單眼或雙眼Phaco+IOL植入術(shù)后，視覺(jué)信號(hào)強(qiáng)弱發(fā)生改變和再次改變，通過(guò)雙眼競(jìng)爭(zhēng)，就會(huì)出現(xiàn)主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變成非主導(dǎo)眼，而非主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變成主導(dǎo)眼。在重建原有雙眼平衡后，視覺(jué)中樞仍選擇基因決定主導(dǎo)眼。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)非主導(dǎo)眼術(shù)后矯正視力高于對(duì)側(cè)眼時(shí)，轉(zhuǎn)變成主導(dǎo)眼的比例高達(dá)62.5%?？梢?jiàn)，在矯正視力提高、視物清晰程度改變后不僅會(huì)發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，且轉(zhuǎn)變可能與雙眼矯正視力的優(yōu)劣狀態(tài)有關(guān)。

人在視物時(shí)主導(dǎo)眼總是較非主導(dǎo)眼更主動(dòng)、更精確地定位在聚焦點(diǎn)上，也因此推測(cè)視力較好眼可能就是主導(dǎo)眼。然而，主導(dǎo)眼與視力的關(guān)系卻存在不同的觀點(diǎn)。1901年，van Biervlet指出主導(dǎo)眼與最佳視力眼是一致的，此后也有很多研究都贊同他的觀點(diǎn)；但仍有部分研究[19,23]未能證明主導(dǎo)眼和最佳視力眼的一致性。近年來(lái)，Schwartz等[7]報(bào)道，Phaco+IOL植入術(shù)后主導(dǎo)眼往往轉(zhuǎn)變成視力較好的眼，從另一個(gè)角度闡述了主導(dǎo)眼與視力的關(guān)系。我們研究證實(shí)，在Phaco+IOL植入術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，主導(dǎo)眼logMAR矯正視力優(yōu)于非主導(dǎo)眼?？梢?jiàn)，主導(dǎo)眼與矯正視力較好眼在一定程度上保持一致性。

總之，Phaco+IOL植入術(shù)后存在主導(dǎo)眼的客觀轉(zhuǎn)變，特別是在行雙眼手術(shù)的患者中，可發(fā)生主導(dǎo)眼在雙眼間的連續(xù)性轉(zhuǎn)變，且這種轉(zhuǎn)變與雙眼矯正視力的優(yōu)劣狀態(tài)有一定的關(guān)系。晶狀體手術(shù)作為一種改變患者視覺(jué)信號(hào)的刺激因素，術(shù)后發(fā)生主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步證明在成人眼視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期后主導(dǎo)眼仍具有可塑性。主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)變的研究，對(duì)Phaco+IOL植入術(shù)后驗(yàn)光配鏡、評(píng)估患者術(shù)后生活和視覺(jué)質(zhì)量有著重要意義。