侯林靜 黃帥 王雙連

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是兒童致盲的三大原因之一。最早在1942年由Terry報(bào)道，叫做晶體后纖維增生癥(retrolental fibroplasia，RLF)，于1984年由世界眼科學(xué)會(huì)正式定名為ROP[1]。ROP是可預(yù)防的致盲性眼病，輕度病變可自愈，嚴(yán)重病變經(jīng)及時(shí)治療也可挽救視力。隨著近年二胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦增多，早產(chǎn)兒及低體重兒也逐年增加，由于其視網(wǎng)膜尚未發(fā)育成熟，出生后的環(huán)境因素及自身體質(zhì)因素都會(huì)影響視網(wǎng)膜的發(fā)育進(jìn)程。目前ROP發(fā)病機(jī)制并不完全明確，部分研究顯示貧血會(huì)引起糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]，嚴(yán)重貧血?jiǎng)t可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜高度缺氧[3]，導(dǎo)致眼底出血、增殖、滲出等改變。至于早產(chǎn)兒貧血在ROP中是否也會(huì)出現(xiàn)類似改變尚未見(jiàn)明確報(bào)道。本研究主要針對(duì)早產(chǎn)兒貧血對(duì)ROP的影響展開(kāi)研究，希望對(duì)ROP的控制提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年9月～2016年9月在唐山市婦幼保健院進(jìn)行早產(chǎn)兒眼底篩查患者316例，其中病例組(ROP組)154例，對(duì)照組(非ROP組)162例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①出生孕周<37周，或出生體重<2 500 g；②病例組經(jīng)眼底篩查診斷ROP；③對(duì)照組為同期抽取的眼底篩查至矯正45周未見(jiàn)明顯異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有ROP以外的其他視網(wǎng)膜病變者；②未按期篩查至矯正胎齡42周者；③早產(chǎn)兒病例及血常規(guī)檢查結(jié)果不全者。

1.2 方法 早產(chǎn)兒眼底檢查儀器選用雙目間接檢眼鏡(型號(hào)：Vantage plus Corded)與Clarity Medical Systems公司的RetCam Ⅲ數(shù)字廣角檢眼鏡，眼底檢查及報(bào)告單的記錄由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名眼科醫(yī)師和1名護(hù)士共同完成。記錄后極部及眼底周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育情況,分析檢查結(jié)果并保存。參照《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行眼底檢查,首次篩查時(shí)間為患兒矯正胎齡 32 周，或出生后4～6周，截止時(shí)間為矯正胎齡45周，無(wú)閾值前病變或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)[4]。回顧調(diào)查早產(chǎn)兒出生后的住院病歷及門(mén)診病歷,記錄早產(chǎn)兒身體健康狀況和血常規(guī)結(jié)果。早產(chǎn)兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：外周血血紅蛋白<145 g/L為貧血，120～144 g/L為輕度，90～119 g/L為中度，60～89 g/L為重度，<60 g/L為極重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，高危因素應(yīng)用Logistic 多因素回歸分析，等級(jí)資料應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 病例組的平均出生胎齡(218.94±16.584)d，平均出生體重(1 526.750±401.313)g, 其中包括1期ROP病變92例，2期ROP病變19例，3期ROP病變43例，無(wú)4期、5期ROP病變。對(duì)照組的平均出生胎齡(221.690±17.009)d，平均出生體重(1 692.620±379.976)g。

早產(chǎn)兒貧血137例，包括輕度29例(21.2%)、中度53例(38.7%)、重度52例(38%)、極重度3例(2.2%)。出生后第1周出現(xiàn)貧血19例(13.9%)，第2周52例(38%)，第3周30例(21.9%)，第4周17例(12.4%)，第5周6例(4.4%)，第6周6例(4.4%)，第7周3例(2.2%)，第8周4例(2.9%)。早產(chǎn)兒貧血持續(xù)1周20例(14.6%)，2周24例(17.5%)，3周29例(21.2%)，4周30例(21.9%)，5周22例(16.1%)，6周5例(3.6%)，7周5例(3.6%)，8周2例(1.5%)。

2.2 ROP相關(guān)因素 早產(chǎn)兒貧血、血小板減少癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸暫停與ROP密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

表1 早產(chǎn)兒自身體質(zhì)因素與ROP的關(guān)系

注: 早產(chǎn)兒貧血、血小板減少癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸暫停與ROP密切相關(guān)(P<0.05)

2.3 ROP與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系 由于早產(chǎn)兒的出生胎齡、出生體重和吸氧情況是引起ROP的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，因此限制研究對(duì)象的出生胎齡為30～32周，出生體重為1 500～2 000 g，早產(chǎn)兒出生后吸氧時(shí)間<10 d，吸氧最高濃度<30%，并排除患有除早產(chǎn)兒貧血以外的其他嚴(yán)重疾病者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例組84例，對(duì)照組99例，進(jìn)一步分析ROP與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系(表2)，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明早產(chǎn)兒貧血與ROP相關(guān)。

表2 早產(chǎn)兒貧血與ROP的關(guān)系

2.4 早產(chǎn)兒貧血程度與ROP程度之間的關(guān)系 早產(chǎn)兒貧血程度與ROP程度相關(guān)(χ2=43.604,P<0.05)，ROP嚴(yán)重程度的比例隨著早產(chǎn)兒貧血的程度逐漸增加(圖1)。早產(chǎn)兒貧血發(fā)生的時(shí)間與ROP程度相關(guān) (χ2=31.145,P<0.05)，早產(chǎn)兒貧血發(fā)生的時(shí)間越早ROP越嚴(yán)重，發(fā)生在前2周的貧血ROP病變逐漸加重，2周以后出現(xiàn)的貧血發(fā)生ROP的病變程度逐漸減輕。早產(chǎn)兒貧血持續(xù)的時(shí)間與ROP程度相關(guān) (χ2=38.986,P<0.05)，早產(chǎn)兒貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)ROP病變程度越嚴(yán)重。

圖1. 早產(chǎn)兒貧血的程度(A)、早產(chǎn)兒貧血發(fā)生的時(shí)間(B)、早產(chǎn)兒貧血持續(xù)的時(shí)間(C)與ROP程度相關(guān)(P<0.05)

3 討論

ROP是兒童致盲的主要原因，具體的發(fā)病機(jī)制及過(guò)程尚未完全闡明，大部分研究認(rèn)為氧療是引起ROP的主要原因。在胚胎16周時(shí)胎兒視網(wǎng)膜血管化開(kāi)始，36周可達(dá)到鼻側(cè)鋸齒緣，生后4周可達(dá)顳側(cè)鋸齒緣。早產(chǎn)兒出生時(shí)由于視網(wǎng)膜血管未發(fā)育成熟,視網(wǎng)膜的相對(duì)缺氧狀態(tài)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)釋放,導(dǎo)致大量發(fā)育異常的新生血管產(chǎn)生并增殖,導(dǎo)致ROP形成。目前認(rèn)為VEGF是誘導(dǎo)ROP的主要因子,其余相關(guān)因素與ROP的具體聯(lián)系仍在探索之中。

本次研究顯示，早產(chǎn)兒貧血與ROP之間具有相關(guān)性(P<0.05)，早產(chǎn)兒在出生后 4～8 周，血紅蛋白降到最低值,此期也是ROP發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)期。若貧血長(zhǎng)期不能糾正可出現(xiàn)視網(wǎng)膜發(fā)育障礙。早產(chǎn)兒貧血的程度與ROP的程度密切相關(guān)(P<0.05)。相關(guān)研究[6-7]顯示，需要輸血和呼吸暫停的貧血是嚴(yán)重ROP的重要危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)的時(shí)間均與ROP的嚴(yán)重程度相關(guān)(P<0.05)，早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)越早發(fā)生的ROP越嚴(yán)重，尤其見(jiàn)于前4周發(fā)生的貧血，ROP發(fā)病率明顯高于4周以后的早產(chǎn)貧血患兒。早產(chǎn)兒貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)ROP越嚴(yán)重，隨著早產(chǎn)兒貧血持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，ROP的嚴(yán)重病變比例越高。相關(guān)報(bào)道顯示，早產(chǎn)兒貧血是預(yù)測(cè)ROP發(fā)展的獨(dú)立因素[8]，可影響ROP的自愈過(guò)程[9]。早產(chǎn)兒貧血引起ROP的機(jī)制，可能是缺血、缺氧通過(guò)激活缺氧誘導(dǎo)因子-1轉(zhuǎn)錄來(lái)誘導(dǎo)VEGF的分泌[10]，形成發(fā)育異常的視網(wǎng)膜血管，而長(zhǎng)時(shí)間貧血會(huì)影響ROP的自愈過(guò)程；也可能是嚴(yán)重缺血、缺氧損傷了毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使5-羥色胺釋放增加導(dǎo)致眼底靜脈擴(kuò)張，或伴隨視網(wǎng)膜中央靜脈壓升高，使血管壁滲透性增加以致發(fā)生出血、滲出等改變。缺鐵性貧血也是ROP的危險(xiǎn)因素[11]，游離的鐵離子可能會(huì)產(chǎn)生催化反應(yīng)，這種反應(yīng)會(huì)從超氧化物和過(guò)氧化氫中產(chǎn)生可破壞視網(wǎng)膜的游離羥基。無(wú)論何種機(jī)制均考慮ROP與早產(chǎn)兒貧血之間密切相關(guān)，及時(shí)糾正貧血可有效降低ROP的發(fā)病率。

ROP是可預(yù)防的致盲性眼病，探索與ROP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及早控制相關(guān)因素可降低ROP的發(fā)病率，減少ROP嚴(yán)重病變的發(fā)生，為ROP的自愈提供有利條件。