馮慶虎 王友良

（涼山彝族自冶州第一人民醫(yī)院骨外科，四川西昌615000）

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折通常是由高能創(chuàng)傷引起的，其發(fā)生率占股骨頭骨折的1%～9%[1]。損傷機(jī)制通常是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)時(shí)，股骨遠(yuǎn)端受到軸向直接作用力，例如在膝蓋撞擊儀表板的車輛事故中。應(yīng)對(duì)這種聯(lián)合損傷的治療策略有多種[2-4]。據(jù)報(bào)道，非手術(shù)方式治療該聯(lián)合骨折的效果不佳，除了某些特殊情況，通常不采用[5]。手術(shù)固定是其主要的治療手段，根據(jù)內(nèi)固定的種類和數(shù)量可分為：?jiǎn)我粌?nèi)固定物固定和兩種或多種內(nèi)固定物聯(lián)合固定。單一內(nèi)固定物固定具有切口較小和內(nèi)植物成本較低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)骨科醫(yī)師的技術(shù)要求高，特別是股骨頸移位時(shí)，操作難度系數(shù)大；兩種或多種內(nèi)固定物聯(lián)合固定時(shí)，兩處骨折分開(kāi)處理，固定效果可靠，相互間干擾小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單[6-8]。但最佳的固定方法還沒(méi)達(dá)成共識(shí)[9-12]。本研究回顧分析了2010年6月至2014年12月收治的63例股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折患者，探討順向長(zhǎng)髓內(nèi)釘和逆向長(zhǎng)髓內(nèi)釘聯(lián)合空心釘兩種手術(shù)方式的療效和并發(fā)癥，以期為臨床治療方案的選擇提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入63例股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折患者，其中男48例、女15例，年齡28～74歲，平均（40.2±7.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折；②臨床資料完整；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性、陳舊性、病理性骨折患者；②合并股骨其他部位骨折，如轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折、股骨頭或股骨遠(yuǎn)端骨折等；③伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如重度COPD、心腦血管疾病。

1.2 分組

根據(jù)內(nèi)固定方式的不同，將患者分為兩組：?jiǎn)蚊端鑳?nèi)釘組（30例）和聯(lián)合內(nèi)固定組（33例）。記錄患者性別、年齡、股骨干AO分型、股骨頸Garden分型、合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間。單枚髓內(nèi)釘組18例（60%）患者存在合并傷，聯(lián)合內(nèi)固定組21例（63.6%）患者存在合并傷種類包括：顱腦損傷、肺損傷、肋骨合并血?dú)庑亍⒛c破裂、脾破裂、合并其他部位骨折。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

有合并傷的患者先對(duì)合并傷進(jìn)行處理，重要臟器損傷優(yōu)先處理；對(duì)于尚不能手術(shù)的患者，先給予患肢股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，待病情穩(wěn)定及完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，予骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方式

單枚髓內(nèi)釘組：全身麻醉或者腰麻-硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉后，患者采取仰臥位。骨牽引和手法輔助復(fù)位骨折斷端或部分閉合復(fù)位困難，包括骨折端分離明顯的患者，采用切開(kāi)復(fù)位鋼纜固定骨折斷端后，用“G”型臂X線機(jī)進(jìn)行正、側(cè)位透視，觀察復(fù)位效果滿意之后，用兩枚3.0 mm斯氏針臨時(shí)固定股骨頸骨折，方向?yàn)椋簭墓晒墙送鈧?cè)沿前側(cè)皮質(zhì)向股骨頭進(jìn)針?？v行切開(kāi)大轉(zhuǎn)子上方5～8 cm部位的皮膚和皮下組織直到大轉(zhuǎn)子處，然后將1枚3 mm導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后內(nèi)側(cè)的部位植入股骨近端的髓腔。經(jīng)過(guò)“G”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)，導(dǎo)針處在髓腔中央的位置，使用開(kāi)口器開(kāi)通髓腔并在擴(kuò)髓后，將主釘植入髓腔。經(jīng)過(guò)“G”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后，使用瞄準(zhǔn)器將股骨頸螺釘植入至股骨頭正中偏下的部位，長(zhǎng)度以尖頂距＜25 mm最佳，遠(yuǎn)端則使用靜力性鎖定。移去瞄準(zhǔn)器以及放好手柄之后，將尾帽擰入，最后經(jīng)過(guò)“G”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)植入位置滿意、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，碘伏沖洗切口，留置引流管后逐層縫合。本組30例患者中15例采用Gamma 3型髓內(nèi)釘，14例采用PFNA髓內(nèi)釘，1例采用InterTan型髓內(nèi)釘。

聯(lián)合內(nèi)固定組：全身麻醉或者腰麻-硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉后，患者采取仰臥位于手術(shù)床上。經(jīng)透視明確股骨頸位置良好的患者，先行股骨頸固定：將1枚2.5 mm克氏針?lè)胖迷隗y關(guān)節(jié)的前方當(dāng)做參考，在股骨大轉(zhuǎn)子下方外側(cè)的部位，經(jīng)股骨頸沿著股骨頭方向植入3枚導(dǎo)針，經(jīng)過(guò)“G”型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視明確導(dǎo)針進(jìn)針的角度和前傾角滿足需求，順著導(dǎo)針的方向切開(kāi)皮膚，分離軟組織直至股骨外側(cè)后，用空心鉆鉆孔，以測(cè)量的長(zhǎng)度為準(zhǔn)，分別植入3枚空心拉力螺釘。然后采用逆行髓內(nèi)釘固定股骨干：將患者被動(dòng)屈膝90°之后（方便牽引復(fù)位股骨干），對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位骨折效果滿意后，縱形切開(kāi)髕下4 cm處皮膚、分離軟組織直到觸及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；在髁間中點(diǎn)位置分別進(jìn)行開(kāi)口、擴(kuò)髓，植入適當(dāng)長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘主釘；復(fù)查位置滿意后，髓內(nèi)釘近端部位植入交鎖釘，遠(yuǎn)端則因手術(shù)使用的髓內(nèi)釘類型，進(jìn)行不同方式的固定。經(jīng)過(guò)透視明確股骨頸位置不理想而股骨干位置較好的患者，先進(jìn)行股骨干固定，然后再將股骨頸進(jìn)行固定。最后經(jīng)過(guò)“G”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)植入位置滿意、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，碘伏沖洗切口，留置引流管后逐層縫合。本組33例患者股骨頸骨折均采用3枚7.0 mm空心拉力螺釘固定；而對(duì)于股骨干骨折，18例采用逆行注水可膨脹髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，15例采用普通髓內(nèi)釘。

1.5 術(shù)后處理及術(shù)中資料收集

術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑予抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防下肢深靜脈血栓，48 h內(nèi)拔出引流管。術(shù)后第1天鼓勵(lì)并指導(dǎo)可耐受患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，同時(shí)使用CPM機(jī)輔助患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月，進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉，逐漸增量。對(duì)于骨骼愈合效果不佳的患者，術(shù)后4～6個(gè)月時(shí)采用髓內(nèi)釘鎖釘動(dòng)力化方式再次手術(shù)。記錄兩組患者術(shù)中情況：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Garden指數(shù)（用于描述股骨頸復(fù)位質(zhì)量及分型依據(jù)）。

1.6 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后首次門診隨訪均為術(shù)后第6周，之后每3個(gè)月隨訪一次，隨訪滿12個(gè)月后，每1年進(jìn)行一次隨訪。末次隨訪：患者骨折愈合，無(wú)不適。在患者末次隨訪時(shí)收集兩組患者的術(shù)后負(fù)重開(kāi)始時(shí)間、骨折愈合時(shí)間（股骨干和股骨頸）、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率、術(shù)后膝前痛發(fā)生率、其他并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)定患肢功能，評(píng)分范圍包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，滿分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜69分為差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料（年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、股骨干AO分型、股骨頸Graden分型、合并傷、術(shù)后膝前痛發(fā)生率、術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率）以例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、股骨干AO分型、股骨頸Garden分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

因所有患者均在較滿意骨折復(fù)位的情況下繼續(xù)進(jìn)一步處理，故患者Garden指數(shù)經(jīng)分型后只有Ⅰ、Ⅱ型，無(wú)Ⅲ、Ⅳ型。單枚髓內(nèi)釘組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著小于聯(lián)合內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥比較

至隨訪結(jié)束，除外術(shù)后膝前痛，其他并發(fā)癥包括：?jiǎn)蚊端鑳?nèi)釘組脂肪液化3例、骨折愈合延遲4例、髖內(nèi)翻2例，聯(lián)合內(nèi)固定組骨折延遲愈合1例；其中7例單枚髓內(nèi)釘組的其他并發(fā)癥（77.8%）發(fā)生在股骨頸不穩(wěn)定骨折患者中。患者術(shù)后膝前痛均在隨訪6個(gè)月內(nèi)自行消失；脂肪液化在術(shù)后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)多次換藥后4～6周內(nèi)愈合；膝內(nèi)翻在支架保護(hù)下部分負(fù)重，內(nèi)翻未加重，隨訪1.5年后，取出骨折內(nèi)固定；骨折延遲愈合超過(guò)20周，且均發(fā)生在股骨干，經(jīng)鎖定動(dòng)力化處理后，均在28周時(shí)愈合。

單枚髓內(nèi)釘組術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后膝前痛發(fā)生率、Harris評(píng)分優(yōu)良率、股骨干和股骨頸骨折愈合時(shí)間均與聯(lián)合內(nèi)固定組相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而單枚髓內(nèi)釘組的其他并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%（9/30），顯著高于聯(lián)合內(nèi)固定組（3.3%，1/33，P＜0.05），詳見(jiàn)表2。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1和圖2。

3 討論

在處理股骨干和同側(cè)股骨頸骨折時(shí)，一般認(rèn)為先固定股骨干骨折，可避免股骨頸骨折內(nèi)固定松動(dòng)。但先固定股骨干可導(dǎo)致股骨頸骨折再移位，增加了股骨頸骨折解剖復(fù)位固定的難度[8,9]。本研究先使用多根導(dǎo)針或克氏針臨時(shí)固定股骨頸處的骨折，接著再固定股骨干處的骨折，最后再去固定股骨頸骨折，采用這種方式既能避免因?yàn)橄裙潭ü晒歉蓪?dǎo)致的股骨頸再移位，也可以避免后固定股骨干所引起的股骨頸內(nèi)固定松動(dòng)的情況，臨床上可大大縮短手術(shù)時(shí)間。

表2 兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后療效及并發(fā)癥比較

圖1 患者，男，38歲，車禍致右股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折

單枚髓內(nèi)釘固定由于其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用較為普遍。單枚髓內(nèi)釘同時(shí)固定股骨干和股骨頸的骨折，雖然同時(shí)固定兩個(gè)部位手術(shù)操作難度較大，但手術(shù)流程簡(jiǎn)單一步到位，相比于聯(lián)合內(nèi)固定，可大大縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，由于切口較小、手術(shù)部位和手術(shù)時(shí)間縮短導(dǎo)致單枚髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量也大大減少。這在本研究和以往研究中都得到證實(shí)[10]。在臨床上，單枚髓內(nèi)釘固定相較于聯(lián)合內(nèi)固定，手術(shù)費(fèi)用低，對(duì)患者而言，也更容易容易接受。

圖2 患者，男，42歲，車禍致左股骨頸合并股骨干骨折

之前研究認(rèn)為，對(duì)于股骨頸移位患者，單一髓內(nèi)釘固定股骨干合并股骨頸骨折容易造成股骨頸骨不連或壞死，更傾向于聯(lián)合內(nèi)固定[11-13]。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者骨折愈合效果和評(píng)分相近，且未出現(xiàn)股骨頸骨不連或壞死現(xiàn)象，這可能與手術(shù)時(shí)先對(duì)股骨頸進(jìn)行臨時(shí)固定有關(guān)。雖然，本研究發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛發(fā)生率相近，但單枚髓內(nèi)釘組其他并發(fā)癥遠(yuǎn)高于聯(lián)合內(nèi)固定組，其中股骨干延遲愈合發(fā)生率為7.9%，與以往報(bào)道相近[14-19]。值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)大部分并發(fā)癥發(fā)生在股骨頸移位的患者中，Boulton等[2]認(rèn)為，并發(fā)癥發(fā)生的原因與骨折治療方式、骨折的外傷原因、術(shù)后指導(dǎo)方案等不同有關(guān)。可見(jiàn)，在本研究中，造成上述現(xiàn)象的主要原因與手術(shù)方式差異有關(guān)，在有股骨頸移位時(shí)，單一髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)癥更易發(fā)生。

通過(guò)比對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果、兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本研究推薦按照骨折的類型來(lái)選擇合理的固定方式。對(duì)于骨折相對(duì)穩(wěn)定的患者，如股骨頸為GardenⅠ、Ⅱ型，股骨干為B1、B2型或可以通過(guò)簡(jiǎn)單的牽引能夠到達(dá)到復(fù)位效果的患者，可以優(yōu)先考慮使用單枚髓內(nèi)釘；而對(duì)于骨折不穩(wěn)定或復(fù)雜移位的患者，如股骨頸為GardenⅢ、Ⅳ型，股骨干為復(fù)雜移位明顯的患者，為減少延遲愈合、骨不連等風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用股骨遠(yuǎn)端逆向髓內(nèi)釘聯(lián)合股骨頸空心拉力螺釘固定。值得注意的是，聯(lián)合固定時(shí)第一時(shí)間要確保股骨頸的解剖學(xué)復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，可通過(guò)中間骨塊置入操控鋼針協(xié)助復(fù)位，必要時(shí)可采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)切口直視下復(fù)位股骨頸；另外，充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的功能恢復(fù)具有重要意義。

本研究樣本量較小，若要明確各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，還需多中心大樣本的臨床研究。且本研究為回顧性研究，以后可以進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，把握各手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，為患者提供最優(yōu)的手術(shù)方案。

綜上所述，兩者手術(shù)方式對(duì)于股骨干聯(lián)合股骨頸骨折均有效，但在有股骨頸移位時(shí)，更推薦聯(lián)合內(nèi)固定治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。