韋學(xué)昌劉曉鋒葉青劉頻

（1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱骨科，河南平頂山467000；2.荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北荊州434008）

脊柱是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，10%～30%的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，而近些年，脊椎轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率持續(xù)增加[1-3]?，F(xiàn)針對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌常用的治療方式包括手術(shù)、放療、化療及癌痛姑息治療等。當(dāng)脊椎轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)功能障礙和生物力學(xué)不穩(wěn)定等癥狀時(shí)，常需要借助手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[4-6]。這類患者手術(shù)的目的是減少神經(jīng)功能缺損，改善疼痛并重建脊柱穩(wěn)定性，從而提高患者的生活質(zhì)量。既往將脊柱轉(zhuǎn)移癌作為整體進(jìn)行研究，或按部位來(lái)源進(jìn)行分類研究，均肯定了手術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移癌中的療效，然而，對(duì)于特異性腫瘤而言，臨床手術(shù)是否能真正起作用仍未可知[7-9]。如肺癌，呈溶骨性表現(xiàn)，是脊柱轉(zhuǎn)移癌常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤來(lái)源，目前針對(duì)手術(shù)治療肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌的研究尚少，故有必要探討上述來(lái)源腫瘤的手術(shù)療效[10]。本研究擬探討手術(shù)對(duì)肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后的影響，旨在為臨床治療肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年12月至2014年12月荊州市第一人民醫(yī)院收治的48例因肺癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的患者。男27例，女21例，年齡38～64歲，平均（54.7±8.2）歲。臨床癥狀主要包括：下肢肌力減退43例（89.6%），大、小便功能障礙30例（62.5%），疼痛39例（81.3%）。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯脊柱單節(jié)段37例（77.1%），雙節(jié)段7例（14.6%），三節(jié)段及以上4例（8.3%）。Tomita分型Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，Ⅴ型11例，Ⅵ型10例，Ⅶ型5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為脊柱轉(zhuǎn)移癌；②原發(fā)腫瘤為肺癌；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月；④存在神經(jīng)受壓，神經(jīng)功能進(jìn)行性減退；⑤影像學(xué)及臨床癥狀表現(xiàn)為脊柱不穩(wěn)定者；⑥經(jīng)放、化療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位原發(fā)性腫瘤及其他類型脊柱轉(zhuǎn)移癌；②隨訪過(guò)程中因非腫瘤因素死亡或隨訪資料不全者；③合并其他重要臟器疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。所有患者均獲得知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前禁食12 h，禁飲10 h，留置鎖穿針（頸椎前路手術(shù)留置股穿針）。所有患者手術(shù)前進(jìn)行抗生素皮膚敏感試驗(yàn)，術(shù)前常規(guī)備血，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，術(shù)中超過(guò)3 h追加抗生素1次。

1.3 手術(shù)方式的選擇

充分考慮患者的臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)參考Tomita分型，為患者選擇相對(duì)合理的手術(shù)方式。

1.3.1 前路椎體腫瘤切除術(shù)：本研究將Tomita分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患者以及部分腫瘤轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在間室內(nèi)的Ⅳ型和Ⅴ型患者行前路椎體腫瘤切除術(shù)，共12例。

1.3.2 后路椎板減壓聯(lián)合椎體成形術(shù)：本研究將Tomi?ta分型Ⅵ型、Ⅶ型的患者以及部分腫瘤轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在間室外或者存在跳躍病灶的Ⅳ型和Ⅴ型患者行后路椎體腫瘤切除術(shù)，共26例。

術(shù)中根據(jù)腫瘤累及脊髓情況切除腫瘤病變，應(yīng)用鈦網(wǎng)植入或人工椎體植入輔助前路鋼板或前路釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中行后路椎板減壓，應(yīng)用椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性，跳躍病灶應(yīng)用椎體成形術(shù)。

1.3.3 前后路聯(lián)合脊柱腫瘤切除術(shù)：本研究將部分To?mita分型Ⅳ型、Ⅴ型的患者以及腫瘤轉(zhuǎn)移灶位于間室外，神經(jīng)根癥狀明顯的患者行前后路聯(lián)合脊柱腫瘤切除術(shù)，共10例。先行后路切除椎弓根及附件病灶，應(yīng)用椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性；再行前路切除椎體病灶，植入鈦網(wǎng)或人工椎體。

1.4 術(shù)后處理

對(duì)所有患者常規(guī)術(shù)后每6 h進(jìn)行軸線翻身，術(shù)后使用抗生素2 d，術(shù)后1周內(nèi)使用激素并逐漸減少劑量、使用甘露醇脫水以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。部分患者根據(jù)實(shí)際情況，聯(lián)合多種輔助手段，綜合治療腫瘤。其中17例患者采用聯(lián)合放療，44例患者采用聯(lián)合化療，16例患者對(duì)靶向藥物敏感且聯(lián)合靶向藥物治療，23例患者采用聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

1.5 觀察記錄指標(biāo)及隨訪

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況。對(duì)本組48例患者進(jìn)行為期3年的隨訪，首次隨訪為術(shù)后3個(gè)月，之后每隔3個(gè)月門(mén)診隨訪1次，持續(xù)2年，而后每6個(gè)月門(mén)診隨訪1次，持續(xù)1年。終點(diǎn)事件為：患者因腫瘤原因死亡。應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Frankel分級(jí)、EORTCQLQ-C30評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛情況、脊髓損傷情況、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并記錄患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月二便情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、VAS評(píng)分、EORTC?QLQ-C30評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。采用Kaplan-Meier法對(duì)肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線。采用t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、EORTCQLQ-C30評(píng)分；采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月二便情況；采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月Frankel分級(jí)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

48例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)一例術(shù)中死亡，術(shù)中未出現(xiàn)危及生命或可能留下后遺癥的緊急情況。手術(shù)時(shí)間為210～435 min，平均（267.9±106.1）min；術(shù)中出血量為260～4300 ml，平均（1050.6±253.9）ml；術(shù)中輸血量為200～4500 ml，平均（826.5±291.4）ml。

2.2 患者術(shù)后生存情況

隨訪結(jié)束時(shí)，本組患者失訪4例，另有4例患者至隨訪結(jié)束尚未出現(xiàn)終點(diǎn)事件，余40例患者均于隨訪過(guò)程中出現(xiàn)終點(diǎn)事件。生存曲線（圖1）顯示，本組肺癌伴脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中位生存時(shí)間為9個(gè)月（95%CI:5.689～12.311），1、2、3 年累積生存率分別為34.7%、18.8%、14.1%。

圖1 肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者生存曲線

2.3 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月臨床療效比較

本組患者術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分、EORTCQLQC30評(píng)分、二便障礙發(fā)生率均低于術(shù)前，F(xiàn)rankel分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.4 并發(fā)癥及處理

術(shù)后共5例（10.4%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中3例患者術(shù)中發(fā)生少量骨水泥外漏，但術(shù)后并未出現(xiàn)臨床癥狀；另1例患者因轉(zhuǎn)移灶在頸椎，手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶伴吞咽困難；還有1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性的足底麻木。以上患者均予以地塞米松抗炎聯(lián)合甘露醇降顱壓治療后癥狀緩解。其余患者術(shù)中及隨訪期間未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

骨骼是晚期乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌等實(shí)體腫瘤最易侵犯的部位之一，它在肺癌中發(fā)生率為30%～40%[11,12]。而其中影響最大的則是脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤，因其轉(zhuǎn)移灶可壓迫脊髓造成脊髓壓迫癥，其導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。而肺癌是目前我國(guó)死亡率居于榜首的癌癥，且為脊柱轉(zhuǎn)移高發(fā)的腫瘤[14,15]。故優(yōu)化這類患病人群的脊柱轉(zhuǎn)移癌治療方法意義重大。目前雖然治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的方法多種多樣且趨于個(gè)體化（如放化療、手術(shù)、類固醇乃至鎮(zhèn)痛藥），手術(shù)仍然是其主要的治療方法[16]?？傮w來(lái)看，手術(shù)治療療效確切，且往往立竿見(jiàn)影，但對(duì)于肺癌患者的具體療效尚未明確。

手術(shù)治療的目的是減輕疼痛、提高功能穩(wěn)定性、改善患者生活質(zhì)量以及延長(zhǎng)生存時(shí)間。其中盡可能地延長(zhǎng)生存時(shí)間是重要的目標(biāo)及療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一。Park等[17]對(duì)50例原發(fā)為非小細(xì)胞肺癌并且合并轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫癥的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者（這些患者均已產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙并接受手術(shù)治療）進(jìn)行了調(diào)查隨訪，結(jié)果顯示患者中位生存時(shí)間僅5.2個(gè)月，且術(shù)前神經(jīng)損傷程度、術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分以及術(shù)后行走狀態(tài)均是生存時(shí)間的獨(dú)立影響因素。本組48例肺癌伴脊柱轉(zhuǎn)移患者的臨床資料分析顯示其中位生存時(shí)間為9個(gè)月，較Park等的研究結(jié)果長(zhǎng)，筆者分析因該團(tuán)隊(duì)的入組患者均已出現(xiàn)一定程度的脊髓壓迫癥狀，造成神經(jīng)功能損傷從而影響預(yù)后，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)療效下降和生存時(shí)間較短，并且該團(tuán)隊(duì)也認(rèn)為神經(jīng)損傷程度是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。這也提示盡早實(shí)施手術(shù)有利于手術(shù)療效的提高和患者預(yù)后的改善。另外，臨床對(duì)于這種患者的預(yù)后評(píng)估應(yīng)當(dāng)考慮充分，在選擇治療方案時(shí)也應(yīng)權(quán)衡生存時(shí)間。

現(xiàn)如今，治療不僅僅單純注重延長(zhǎng)生命，患者的生活質(zhì)量也越來(lái)越多的進(jìn)入醫(yī)師選擇治療方案的考慮范疇。所以生存預(yù)后已經(jīng)不是評(píng)判治療方法療效的唯一指標(biāo)，尤其是骨轉(zhuǎn)移患者的療效評(píng)估，更加需從多方面考慮。Fehlings等[19]對(duì)142例脊柱轉(zhuǎn)移癌伴轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫癥的患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪和回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月患者的運(yùn)動(dòng)情況得到了顯著改善，術(shù)后神經(jīng)、疼痛和運(yùn)動(dòng)功能均有持續(xù)恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為10%。另外，Choi等[20]對(duì)922例脊柱轉(zhuǎn)移癌接受手術(shù)的患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，患者VAS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分和Karnofsky機(jī)體功能評(píng)分均在手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)顯著上升，且生存時(shí)間2年以上的患者持續(xù)改善，但有約25%的患者出現(xiàn)了術(shù)后的全身不良反應(yīng)。以上研究結(jié)果均提示手術(shù)治療能夠顯著而持續(xù)的改善脊柱轉(zhuǎn)移癌患者疼痛、機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能以及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果則顯示原發(fā)癌為肺癌的患者術(shù)后生活質(zhì)量、疼痛指數(shù)、二便情況以及脊髓損傷情況都得到了顯著改善。這與以上研究結(jié)果相一致。故手術(shù)治療的療效確切，從改善生活質(zhì)量方面來(lái)說(shuō)，臨床應(yīng)當(dāng)建議這類患者盡早實(shí)施脊柱手術(shù)。盡管并發(fā)癥的發(fā)生在脊柱手術(shù)中較高且風(fēng)險(xiǎn)性更大，但隨著術(shù)式的改良和手術(shù)技術(shù)的提高，這一風(fēng)險(xiǎn)可被降到最低，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)總體收益應(yīng)當(dāng)更大，故手術(shù)療法在有癥狀的肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中值得推薦。

表1 肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月臨床療效比較

本組病例資料主要來(lái)自荊州市第一人民醫(yī)院住院患者臨床資料，未進(jìn)行多中心、大樣本的調(diào)查研究，可能對(duì)結(jié)論的普適性有一定影響。故仍然需要涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)中心的更大樣本調(diào)查，以獲得更準(zhǔn)確的生存情況并更加精確具體地分析手術(shù)的療效。另外，當(dāng)前外科手術(shù)中不斷追求微創(chuàng)，以期通過(guò)最小的創(chuàng)傷給患者帶來(lái)最大的受益，其中注射骨水泥填充在溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌破壞椎體或椎體病理性壓縮骨折中應(yīng)用較廣，其在緩解脊柱轉(zhuǎn)移癌患者腰背痛效果顯著。未來(lái)應(yīng)用研究可以關(guān)注該方面，單獨(dú)應(yīng)用或與開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合使用均具有較好的療效。

綜上所述，本研究認(rèn)為手術(shù)治療肺癌伴脊柱轉(zhuǎn)移患者的療效顯著。臨床治療中應(yīng)當(dāng)建議患者盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以期獲得最大療效并最大程度延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。手術(shù)治療值得在臨床上合理選擇應(yīng)用。