許明張建超 鄒艷 鐘賢 錢源源 李東 戴平

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院常熟市第一人民醫(yī)院整形外科，江蘇常熟215500）

手指背側(cè)小面積皮膚軟組織缺損在手外傷中比較常見，手術(shù)方法較多，且均取得了一定的療效，但往往存在創(chuàng)傷大、術(shù)后外形欠佳的問題。因此，需要探尋一種手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后外形、功能恢復(fù)好的修復(fù)方法。我科于2011年1月至2016年6月，應(yīng)用指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指背側(cè)缺損病例13例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2016年6月應(yīng)用指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指背側(cè)缺損的13例患者，男8例，女5例；年齡18～53歲，平均35.5歲。致傷原因：電鋸傷6例，砂輪機(jī)致傷4例，銳器致傷3例，均伴有肌腱或骨外露。單純肌腱損傷3例，肌腱少量缺損10例，少量骨缺損5例。損傷部位：示指7例，中指3例，環(huán)指3例。近節(jié)背側(cè)5例，中節(jié)背側(cè)8例。缺損面積：0.8 cm×1.2 cm至1.0 cm×1.5 cm。切取皮瓣面積：0.9 cm×1.3 cm至1.1cm×1.6cm，受傷至入院時(shí)間0.5～3h，平均2.5h。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在指根神經(jīng)阻滯麻醉后，指根部橡皮筋結(jié)扎止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，骨折者給予復(fù)位固定，少量骨缺損則不予特殊處理，肌腱損傷者以4-0肌腱吻合線給予修復(fù)。

皮瓣設(shè)計(jì)：在創(chuàng)面近端相鄰區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣應(yīng)略偏背側(cè)，根據(jù)創(chuàng)面的形狀設(shè)計(jì)“V”形皮瓣，指動(dòng)脈穿支走形為筋膜蒂的縱軸，皮瓣中心點(diǎn)應(yīng)位于穿支走形上。

皮瓣切取轉(zhuǎn)移：沿皮瓣遠(yuǎn)端弧形設(shè)計(jì)線切開皮瓣背側(cè)邊，沿背側(cè)分離至腱周膜，注意保護(hù)腱周膜，分離至手指?jìng)?cè)方；在頭戴式放大眼鏡放大3倍的條件下探尋指動(dòng)脈向背側(cè)的穿支，找到皮瓣中心點(diǎn)較粗大的穿支，加以保護(hù)；于筋膜下仔細(xì)辨別穿支及走形，以較粗大穿支為蒂，并保留穿支周圍3～6 mm的寬筋膜蒂。此時(shí)皮瓣以筋膜蒂為軸可向前推進(jìn)，根據(jù)創(chuàng)面情況適當(dāng)角度旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面。若推進(jìn)距離不夠，可繼續(xù)沿穿支蒂向血管神經(jīng)束分離，必要時(shí)適當(dāng)向近端游離血管神經(jīng)束，以擴(kuò)大推進(jìn)距離，分離時(shí)注意保護(hù)穿支及周圍筋膜組織，以達(dá)到更理想的創(chuàng)面覆蓋。供瓣區(qū)繼發(fā)性缺損，直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、改善微循環(huán)治療。觀察皮瓣血運(yùn)情況，出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，及時(shí)處理。定期隨訪，觀察皮瓣外觀及質(zhì)地，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)辨別覺及患指各關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后13例13指創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活，供區(qū)直接縫合，愈合良好，僅留線性瘢痕。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月患指皮瓣血液循環(huán)良好，兩點(diǎn)辨別覺8～12 mm；皮瓣質(zhì)地外形與周圍組織接近，無臃腫；術(shù)后6個(gè)月，術(shù)區(qū)無明顯瘢痕攣縮，手指屈伸功能正常。手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]會(huì)上：優(yōu)7指，良4指，可3指。

典型病例1：患者，男，43歲，因“右手電鋸致傷后1 h”入院，專科情況：右手中指背側(cè)缺損，伴指骨骨折，肌腱外露。診斷：右手中指外傷伴骨折及近節(jié)背側(cè)缺損。手術(shù)方式：急診局部麻醉下行骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)+指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移即刻、術(shù)后6個(gè)月，皮瓣顏色紅潤(rùn)，質(zhì)地接近正常（圖1）。

典型病例2：患者，男，39歲，因“砂輪致傷右手示指1 h”入院，專科情況：右手示指中節(jié)背側(cè)缺損，肌腱外露并損傷。診斷：右手示指外傷伴中節(jié)背側(cè)缺損。手術(shù)方式：急診局部麻醉下行肌腱修復(fù)+指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移即刻、術(shù)后6個(gè)月皮瓣顏色紅潤(rùn)，質(zhì)地接近正常,手指功能恢復(fù)良好（圖2）。

圖1 患者，男，43歲，右手中指外傷伴骨折及近節(jié)背側(cè)缺損

3 討論

3.1 手指背側(cè)軟組織缺損修復(fù)的現(xiàn)狀

手指背部軟組織缺損常伴有肌腱或骨外露，需皮瓣修復(fù)。局部皮瓣[2,3]是首選修復(fù)方法，但由于局部皮瓣長(zhǎng)寬比例限制及旋轉(zhuǎn)距離有限，使其修復(fù)面積有限。腹部帶蒂皮瓣[4]因其可靠的血運(yùn)和供區(qū)隱蔽曾備受青睞，但患者需忍受長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的痛苦，且需要二次斷蒂，故不被患者接受。指固有動(dòng)脈島狀皮瓣[5,6]血運(yùn)可靠、修復(fù)面積較大，但因需犧牲一根主干動(dòng)脈且術(shù)后患指不耐寒而棄用。指背筋膜蒂皮瓣供受區(qū)質(zhì)地接近，術(shù)后外觀接近正常，但一般需攜帶較寬的筋膜組織，易導(dǎo)致蒂部臃腫，影響手指皮瓣外形，且因皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大，蒂部受壓，術(shù)后常出現(xiàn)回流障礙，影響皮瓣愈合，導(dǎo)致手指背側(cè)供區(qū)瘢痕明顯[7,8]。丁自海等[9]提出既往筋膜皮瓣移植的效果主要取決于是否選擇皮支鏈部位的蒂部。V-Y推進(jìn)皮瓣充分利用了創(chuàng)面周圍皮膚的松弛度，通過V形設(shè)計(jì)切取后向創(chuàng)面推進(jìn)修復(fù)，同時(shí)供區(qū)直接縫合。因其手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)后外形療效滿意，在修復(fù)重建及整形外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，常用于手指遠(yuǎn)節(jié)指腹。指背側(cè)缺損，因皮下組織較少移動(dòng)度較差，而限制了其應(yīng)用。如何能使被修復(fù)區(qū)域的外觀和感覺恢復(fù)最大化，又兼顧供瓣區(qū)損傷的最小化，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

3.2 指動(dòng)脈背側(cè)穿支的臨床解剖

隨著動(dòng)脈灌注及血管鑄型技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)指動(dòng)脈的沿途發(fā)出豐富的分支血管，手指近、中、遠(yuǎn)節(jié)均有大量穿支血管從指動(dòng)脈發(fā)出，穿支血管之間以鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)的方式相互吻。研究發(fā)現(xiàn)在手指近中末節(jié)，恒定存在指固有動(dòng)脈背側(cè)支，其中較粗的有4支，分別位于近節(jié)中段和遠(yuǎn)1/3段、中節(jié)指骨中段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平，并與指背動(dòng)脈網(wǎng)相吻合[7,11,12]。解剖研究證實(shí)指動(dòng)脈背側(cè)支的發(fā)出位置較恒定，很少變異[13]。本文中應(yīng)用的皮瓣，可見穿支血管，直視下處理蒂部，安全可靠。

圖2 患者，男，39歲，右手示指外傷伴中節(jié)背側(cè)缺損

3.3 本皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣的設(shè)計(jì)緊鄰創(chuàng)面一側(cè)，具有V-Y推進(jìn)皮瓣的特點(diǎn)，可以沿蒂部順時(shí)針推進(jìn)并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。同時(shí)皮瓣自身可根據(jù)創(chuàng)面的特殊形狀沿自身中心點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，以適應(yīng)創(chuàng)面的形狀。指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣具有不犧牲主干動(dòng)脈，供區(qū)創(chuàng)傷小且不需植皮的優(yōu)點(diǎn)；此外，其供區(qū)位于創(chuàng)面緊鄰部位，患者易于接受。指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣依靠指動(dòng)脈背側(cè)支動(dòng)脈順行供血，其靜脈回流是依靠與指動(dòng)脈相伴行的不知名靜脈。指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣的動(dòng)脈血供及靜脈回流均為生理性血流，無需依靠壓力差來滿足皮瓣的血流循環(huán)，為皮瓣存活提供了進(jìn)一步的保障。本研究所用修復(fù)方法通過適當(dāng)游離筋膜蒂增加了皮瓣的推進(jìn)距離，手指中節(jié)皮瓣可向遠(yuǎn)端推進(jìn)10 mm左右，近節(jié)由于組織量較多且皮膚更加松弛，推進(jìn)距離可達(dá)15 mm，這與周曉等[14]報(bào)道一致。皮瓣帶有指固有神經(jīng)的指背分支，術(shù)后感覺恢復(fù)接近正常。

綜上所述，指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣既具有傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣供區(qū)直接縫合的優(yōu)點(diǎn)，又避免了筋膜蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)后因蒂部受壓而出現(xiàn)回流障礙的缺點(diǎn)?？梢哉f是V-Y推進(jìn)皮瓣和筋膜蒂皮瓣的改良性結(jié)合，充分發(fā)揮了兩者的優(yōu)點(diǎn)，又合理避免了各自的缺點(diǎn)。同時(shí)，本皮瓣通過自身中心點(diǎn)的旋轉(zhuǎn)增加了皮瓣的靈活性，能更好地適應(yīng)各種創(chuàng)面。指動(dòng)脈背側(cè)穿支推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指背側(cè)缺損手術(shù)操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小，且感覺、外觀恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。