陳康 陸偉朱偉民歐陽侃 彭亮權 柳海峰 李皓 馮文哲 李瑛 許鑒 鐘名金

（深圳大學第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院運動醫(yī)學科，廣東深圳518000）

肩袖鈣化性肌腱炎（calcifying tendinitis）是導致肩關節(jié)疼痛的常見疾病之一，病因尚不明確，有文獻報道[1]，可能與肌腱的血液灌注不足有關，肌腱變性后鈣鹽沉積引起炎癥反應，最終導致肩關節(jié)明顯疼痛、活動受限，嚴重影響生活質量。90%患者保守治療后效果明顯，病程呈自限性，鈣化灶吸收較好；對于保守治療無效的患者，關節(jié)鏡下鈣化灶清除是有效的治療方法[2]。2010年1月至2015年10月，我院對43例鈣化性肌腱炎患者采用關節(jié)鏡治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者43例，男18例，女25例；年齡40～78歲，平均（56±7.2）歲；右肩27例，左肩16例；病程3個月至5年，平均1.5年。所有患者無肩關節(jié)外傷及感染病史。排除既往肩關節(jié)手術史或X線片上存在肩關節(jié)骨關節(jié)炎的患者。所有患者術前均進行了至少3個月的保守治療，但仍存在肩痛。其中35例夜間痛明顯，嚴重影響睡眠，且病變部位壓痛明顯，肩關節(jié)活動受限。術前1 d肩關節(jié)正位X線、三維CT掃描可顯示肩袖鈣化灶的位置、大?。▓D1）。鈣化灶位于肩袖表面19例，岡上肌腱內13例，岡上、岡下肌腱交界7例，岡下肌腱內4例。

圖1 術前1 d X線（A）、三維CT（B）結果

1.2 功能評估

所有患者術前均在門診進行美國肩與肘協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）功能評分、Constant-Murley評分、視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）疼痛評分、肩關節(jié)前屈上舉、外旋活動度及滿意度評估。術后2周、4周、2個月、末次門診隨訪時，再行上述功能評估。

1.3 手術方法

全身及臂叢麻醉后，患者取沙灘椅位，術前標記肩峰、肩鎖關節(jié)、關節(jié)鏡手術入路。從后入路置入關節(jié)鏡，常規(guī)檢查盂肱關節(jié)。病灶部位肩袖的關節(jié)面?zhèn)瓤梢姵溲t腫的“草莓斑”，即岡上肌腱鈣化病灶沉積部位，本組中12例出現(xiàn)“草莓斑”（圖2A）。在此處插入腰穿針，通過針芯穿入一根PDS線到關節(jié)腔內，標記岡上肌腱的鈣化部位，以便在肩峰下間隙定位鈣化病灶（圖2B）。將關節(jié)鏡從后入路插入到肩峰下間隙，并建立外側工作入路，用刨削刀、射頻等離子刀清理肩峰下間隙內增生充血的滑膜、滑囊組織，尋找到標記的位置并清除鈣化病灶（圖3A、3B）。如果岡上肌腱關節(jié)面無法確診病灶，則自疼痛最明顯處的標記點插入硬膜外針，向岡上肌腱內多點刺入，直到觀察有牙膏狀的鈣化物漏出到肩峰下間隙，再用刨刀將病灶清除干凈（圖3C）。常規(guī)行肩袖射頻清理，徹底清除鈣化病灶后探查肩袖肌腱的缺損情況，大多數情況下不須修補；若肩袖全層撕裂且寬度超過1.5 cm，則進行肩袖縫合修補。術中取出部分滑囊組織及肌腱中沉著物組織進行病理檢查。

圖2 “草莓斑”（A）及腰穿針定位（B）

1.4 術后處理及康復

早期局部冰敷，常規(guī)靜脈注射鎮(zhèn)痛藥或口服非甾體抗炎藥物3～5 d。單純行鈣化灶關節(jié)清理，術后第1天即可指導肩關節(jié)主被動活動鍛煉；若行肩袖縫合術，術后第1天可指導肩關節(jié)被動活動鍛煉，術后4周逐漸開始主動活動鍛煉，同時肩關節(jié)支具保護固定6～8周。

1.5 統(tǒng)計學分析

數據通過SPSS 22.0軟件分析，術前及術后各項評分數據行配對t檢驗，結果以均數±標準差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術時間平均為（50.5±7.6）min，未發(fā)生感染、血管神經損傷等并發(fā)癥。術后2 d復查X線及CT，僅2例有少量鈣化灶殘留，41例病灶完全消失（圖4）。隨訪時間16～44個月，平均（22.3±6.9）個月。術前、術后（2周、4周、2個月及末次隨訪時）VAS評分、Constant-Murley評分、ASES評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。2例術后殘留鈣化灶者，鈣化灶分別于術后4、10個月消失。43例患者均恢復日常生活及運動。

3 討論

肩袖鈣化性肌腱炎占肩關節(jié)疼痛的7%，尤以岡上肌腱的發(fā)病最為常見[3]。有文獻報道[4]，90%的患者經保守治療后效果明顯，包括口服非甾體類抗炎藥物、局部激素封閉治療、體外沖擊波療法等。對于肩部疼痛持續(xù)存在、經正規(guī)保守治療6個月以上無效、明顯影響正常工作及生活，應考慮手術治療。開放手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、康復慢。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)條件下對鈣化灶清除已逐漸引起人們的重視。關節(jié)鏡手術的優(yōu)點在于手術創(chuàng)傷小、病灶清除徹底及術后恢復快，而且避免了開放手術對三角肌的損害，是目前治療肩袖鈣化性肌腱炎的首選方式[5,6]。

圖3 鏡下鈣化灶

圖4 術后2 d X線（A）、三維CT（B）結果

術中對鈣化灶的定位是操作難點，大多數情況下是靠經驗定位，找出“草莓斑”及鈣化物的膨脹部位。最近Sigg等[7]在術前用超聲導絲定位鈣化灶，定位安全快捷，明顯節(jié)約手術時間。本組研究中，12例肩袖關節(jié)面出現(xiàn)典型“草莓斑”，26例有鈣化物膨脹部位，5例無明顯直接征象，需依據術前X線、CT提示鈣化灶的位置，腰穿針穿刺探查。

許多學者認為手術治療鈣化性肩袖炎應將鈣化灶徹底清除，但對此問題仍存爭議[8]。Seil等[9]認為關節(jié)鏡清理術殘留的鈣化物可逐漸被吸收，對最終療效無明顯影響。本組有2例術后殘留少量鈣沉積物，但術后早期疼痛癥狀顯著緩解，術后4、10個月鈣化灶分別吸收。這可能是因為局部干預導致病變部位的微環(huán)境發(fā)生變化從而使殘留病灶逐漸吸收[10]。盡管少量殘留病灶可以逐漸吸收，術中仍然應當盡量完全清除鈣化灶，但需注意保護肩袖組織，不要過度增加肩袖損傷。對于肩峰增生者，術中常規(guī)行肩峰成形術，以減少肩袖損傷的發(fā)生率。賀業(yè)騰等[11]提出術中可順纖維方向清理鈣化灶，盡可能避免肩袖全層損傷，相比鈣化灶的徹底清除，保留肩袖的完整性更重要。相關文獻報道[12,13]，通過比較兩組保留肩袖與不保留肩袖，治療效果無明顯差異；而且保留肩袖組具有手術方式簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。對于肩袖組織連續(xù)性遭到破壞，Porcellini等[14]主張對關節(jié)清理術后有肩袖薄弱的患者行縫合修補，對損傷滑囊面直徑超過1.5 cm或厚度超過1/2的患者應進行肩袖修補以防進一步撕裂。

本研究中13例病灶清除后肩袖缺損直徑＜1.0 cm，關節(jié)面肩袖組織的連續(xù)性均保持完整，故未行肩袖修補。30例病灶清除后肩袖缺損直徑＞1.5 cm，術中行相應肩袖修補；其中21例為中度撕裂（1～3 cm），術中采用單排及縫合橋技術修復，9例清理病灶后肩袖撕裂較大（3～5 cm），則采用雙排技術縫合修補。

綜上所述，關節(jié)鏡下清理鈣化灶具有創(chuàng)傷小、術后恢復快，術后隨訪治療效果滿意，是目前安全有效的治療方式。

表1 手術前后VAS評分、ASES評分及Constant-Murley評分結果（±s，分）

表1 手術前后VAS評分、ASES評分及Constant-Murley評分結果（±s，分）

注：術后隨訪與術前相比，P＜0.05；t值：末次隨訪時與術前相比；VAS：視覺模擬評分法（visual analogue scale）；ASES：美國肩與肘協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons）

P值＜0.05＜0.05＜0.05評分VAS疼痛評分ASES功能評分Constant-Murley評分術前7.4±1.8 50.4±9.7 45.5±7.2術后2周4.6±1.5 63.4±7.2 55.3±6.1術后4周3.2±1.1 73.4±6.1 70.3±5.3術后2個月2.4±1.3 78.4±4.4 77.3±5.5末次隨訪1.6±1.2 85.7±4.7 84.4±4.8 t值55.63 45.63 49.53