林淑周

2009年，國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）（簡稱：新醫(yī)改）中提出到2011年，基本醫(yī)療保障制度要全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難，看病貴”問題。在新醫(yī)改思想的指導下，新型農村合作醫(yī)療制度（簡稱：新農合）取得了長足發(fā)展，并在2016年實現(xiàn)了新農合與城市居民基本醫(yī)療保險制度合并，形成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。總結新醫(yī)改以來新農合發(fā)展的成效及存在的問題，對于制度的健康發(fā)展具有重要意義。

一、新醫(yī)改以來新型農村合作醫(yī)療制度取得的成效

（一）有效緩解“看病難，看病貴”問題，農民健康水平顯著提高

新農合的實施使農民醫(yī)療負擔有所減輕，衛(wèi)生保健意識明顯增強，得到了社會各界的廣泛認可，成效顯著。新農合實行多年以來，隨著每年籌資的不斷增加，報銷補償比例也不斷增加。開展新農合縣（市、區(qū)）從2005年678個增加到2012年的2566個；參加新農合人數(shù)從2005年的1.79億人上升到2012年的8.05億人；參合率從2005年的75.66%上升到2012年的98.26；人均籌資額從2005年的42.10元上升到2012年的308.50元；當年基金支出從2005年的61.75億元上升到2012年的2408.00億元；補償受益人次從2005年的1.22%上升到2012的17.45%。全國大病補償從試點初期的26%上升到現(xiàn)今的40%左右。新農合減輕了農民的醫(yī)療負擔，增強了農民抵御大病的能力，緩解了農民“看病難，看病貴”問題，農民健康水平不斷提高。

（二）提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力

為了降低醫(yī)療費用，引導農民就近就醫(yī)，充分利用基層醫(yī)療資源，新農合采用了越基層補償?shù)钠鸶毒€越低，補償比例越高的制度設計，吸收農民小病及時到家門口的基層醫(yī)療機構就醫(yī)，同時政府也加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，雙管齊下，新農合實行以來，基層醫(yī)療機構的硬件設施得到了改善許多基層醫(yī)療機構的基層設施和醫(yī)療器械配備都達到了國家要求，就醫(yī)環(huán)境大大改善；同時基層醫(yī)療技術人員也得到了更多的培訓機會，技術水平不斷提高，服務態(tài)度逐步變好，基層醫(yī)療服務能力得到提高，醫(yī)療資源利用實現(xiàn)了良性循環(huán)，農民就醫(yī)可及性進一步提高，推動了農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據統(tǒng)計， 2017年底，全國3.16萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設3.7萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，比2003年的4.4萬個，略有減少；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有床位129.2萬張，比2003年的67.3萬張，增加了一倍；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員136.0萬人（其中衛(wèi)生技術人員115.1萬人），比2003年的105.7萬人（其中衛(wèi)生技術人員90.6萬人）增加了了30.3萬人；2017年每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位達1.35張，比2003年0.76張增加了一倍；每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員達1.42人比2003年1.19人也略有增加。2017年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為11.1億人次，入院人數(shù)4047萬人比2003年的6.9億次，入院人數(shù)1608萬人增加了很多；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率61.3%，比2003年的36.2 %，提高了將近一倍?；鶎俞t(yī)療機構醫(yī)療服務利用持續(xù)增加，服務能力和效率不斷得到提高，農民就醫(yī)可及性和可得性有所提高，一定程度緩解了農民“看病難”的問題。

（三）農村醫(yī)療保障體系不斷健全，運行機制不斷完善

為了保證新農合制度的可持續(xù)發(fā)展，國家加強了基層醫(yī)療機構建設。新醫(yī)改以來，在加強基層醫(yī)療服務體系建設的同時，也完善了醫(yī)療救助制度和公共衛(wèi)生服務，基本上形成了保障農民健康的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。2017年，國家基本公共衛(wèi)生服務項目人均基本公共衛(wèi)生服務經費補助標準從45元提高至50元，項目內容從12類整合擴展至14類，健康素養(yǎng)促進和免費提供，使醫(yī)療預防保健工作在廣大農村能夠順利開展起來，提高農民健康保障意識，促進了農民健康水平的提高，為農村經濟、社會的協(xié)調發(fā)展提供了保障。

二、新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）補償比例過低，解決不了農民“因病致貧、因病返貧”問題

據本人調研，目前沿海較發(fā)達地區(qū)大病補償率基本在40%左右，農民自己仍然要承擔60%的醫(yī)療費用，而城市綜合醫(yī)院需要通過手術治愈的一般大病需住院10天左右，治療花費在30000元左右，新農合通常報銷費用在12000元左右，農民自己要承擔18000元左右費用，而2017年普通農民家庭一年的人均可支配收入是11969元，再加上誤工、家人照顧、交通費用，一場大病足以讓一般農村家庭因病返貧，當前高昂的醫(yī)療費用仍然是農民不可承受之痛。

（二）基層醫(yī)療機構服務能力不足，難以承擔農民健康守護人職責

2009年新醫(yī)改后基層醫(yī)療機構實施了績效工資制度。但績效工資與同行業(yè)相比相差很多，偏低的工資待遇對醫(yī)務人員沒有吸引力，人才流失嚴重。同時，因績效工資總量整體低下，各基層醫(yī)療機構難以對極其有限的工資總量進行績效考核分割，造成了干多干少差別不大的平均主義“大鍋飯”現(xiàn)象，無法調動基層醫(yī)務人員的積極性。再者，由于受編制限制，基層醫(yī)療機構專業(yè)技術人員評聘困難，特別是高級職稱崗位比例偏低，考上職稱了卻多年不能聘用，極大地挫傷技術人員積極性，造成基層醫(yī)療機構人才“上不去、下不來、留不住”，專業(yè)技術人員嚴重缺乏，極大地制約著基層醫(yī)療機構服務能力的提升，醫(yī)療水平得不到農民的信任，難以承擔農民健康守護人職責，進而影響農民參加新農合的積極性。

（三）沒有法律保障，增加了新農合制度（2017年后改為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度）可持續(xù)發(fā)展的不確定性

當前針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的管理性法規(guī)都是各個地方政府的出臺的一般性的規(guī)范，沒有強制性，不利于制度的可持續(xù)運行。

三、完善新型農村合作醫(yī)療制度的建議

（一）加強制度的頂層設計，滿足不同居民的多樣化需求

一是優(yōu)化制度設計，包括創(chuàng)新初級衛(wèi)生保健服務的供給方式，規(guī)范和優(yōu)化我國農村醫(yī)療救助制度的運行績效，改進新農合目前存在的相關問題；二是強化政策功能，包括改善政策執(zhí)行與優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療保障政策，改善政策執(zhí)行力，進一步提升制度的吸引力。

（二）加大公共財政支持力度，提高新農合補償水平

經過40年發(fā)展，我們國民經濟發(fā)展已位居世界第二位，我們的發(fā)展也已進入城鄉(xiāng)融合發(fā)展的新時代，我們的財政投入應當向農村傾斜，補齊農村民生發(fā)展短板，提高農村醫(yī)療保障的籌資水平和補償水平。一是提高新農合補償水平。首先，提高大病補償比例。按照國際勞工組織102號公約的最低標準，要補償醫(yī)療費用的大部分（這里可以將大部分理解為75%），新農合的大病補償比例要提高到70%左右，才能有效降低農民負擔；二是適時將門診服務也納入補償范圍，擴大門診補償病種，鼓勵農民及時就醫(yī)，避免小病變成大病。

（三）提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力

新醫(yī)改以來，基層醫(yī)務人員的服務能力雖然得到了不少提高，但吸引人才安心服務基層的政策力度仍然不夠，“上不去、下不來、留不住”依然困擾著基層醫(yī)療服務能力的提升，基層醫(yī)療服務能力與農民的期望值相差甚遠。因此，進一步提高基層醫(yī)療機構服務能力是仍然是今后深化醫(yī)療體制改革的重要任務。

（四）制定法律法規(guī)保障新農合制度的可持續(xù)發(fā)展

農村合作醫(yī)療曲折發(fā)展的歷程表明，如果沒有法律的保障，政府作為經濟人也有可能應偏好需要選擇重視或不重視合作醫(yī)療的發(fā)展，影響了制度的穩(wěn)定運行，農民應有的基本權利得不到保障。因此，要加快新農合制度的立法進程，完善新農合制度的法律體系，使新農合制度在實施過程中有章可循，有法可依，全面促進新農合制度持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。