趙文溪，張益學(xué)

（1.遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)核算科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2.中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院 醫(yī)保科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

本文以遼寧省遼陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)工作為例，探究醫(yī)院醫(yī)保管理的基本制度，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保資金審核工作程序，分析醫(yī)院醫(yī)保管理人員如何創(chuàng)新工作方式、如何形成高效的醫(yī)保審核機(jī)制，以及從醫(yī)?？品?wù)患者政策咨詢、精細(xì)化審核醫(yī)保賬目、有效解決醫(yī)保矛盾糾紛、加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)審核等方面提出建議。

執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)復(fù)雜的程序，醫(yī)保資金應(yīng)用不僅要符合國(guó)家的醫(yī)保政策，而且還要在政策允許范圍內(nèi)更好服務(wù)于患者。當(dāng)前醫(yī)保資金的使用涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)、藥劑和臨床等相關(guān)科室。在以往的醫(yī)保審核管理工作中可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在著監(jiān)管措施不到位、醫(yī)保政策宣傳解釋不足、各部門未能有效協(xié)調(diào)、醫(yī)保政策存在盲點(diǎn)誤區(qū)等問(wèn)題，不僅導(dǎo)致醫(yī)保資金拒付問(wèn)題的發(fā)生，而且極大地影響患者利益，需要予以改進(jìn)優(yōu)化。為了加強(qiáng)醫(yī)保管理，醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)?？?，使醫(yī)保審核發(fā)揮重要作用。

一、提高政策指導(dǎo)和宣傳作用，有助于調(diào)處解決矛盾

（一）促進(jìn)醫(yī)保資金與適應(yīng)癥結(jié)合

加強(qiáng)醫(yī)保審核，建立合理支付體系，需要更好地向基層醫(yī)護(hù)人員和患者宣傳國(guó)家醫(yī)保政策，并且在相關(guān)政策指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金與適應(yīng)癥用藥建立普遍聯(lián)系。當(dāng)前醫(yī)保資金的審核已經(jīng)把醫(yī)生診斷與用藥普遍結(jié)合起來(lái)，通過(guò)醫(yī)保審核人員與醫(yī)生就醫(yī)保政策的溝通，進(jìn)一步宣傳了適應(yīng)癥規(guī)范用藥的政策，這不僅規(guī)范了醫(yī)療流程，而且更好保證了藥局與醫(yī)生工作的銜接，進(jìn)一步做到了適應(yīng)癥與使用藥品的一致，不僅使藥品應(yīng)用符合醫(yī)保目錄的規(guī)定，而且進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)生與患者達(dá)到了用藥一致和協(xié)商解決問(wèn)題的機(jī)制，有利于督促患者與醫(yī)生簽訂自費(fèi)協(xié)議，進(jìn)一步保障了患者的知情權(quán)，消除了醫(yī)患之間不必要的糾紛。

（二）促進(jìn)醫(yī)囑與收費(fèi)相適應(yīng)

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保審核機(jī)制不僅要審核病癥與藥品一致情況，而且通過(guò)醫(yī)保審核檢查不合理收費(fèi)情況。醫(yī)保審核部門通過(guò)與各臨床科室建立聯(lián)絡(luò)機(jī)制，圍繞著各科室醫(yī)生的醫(yī)囑檢查記賬問(wèn)題，著眼于物價(jià)規(guī)定判斷醫(yī)保資金使用不合理的原因，從而保證醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療物價(jià)進(jìn)行收費(fèi)。這樣就進(jìn)一步有效減少了多記賬問(wèn)題，同時(shí)避免了結(jié)賬期間的醫(yī)患糾紛。醫(yī)保審核醫(yī)囑與記賬收費(fèi)情況，防止了申報(bào)費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用不符的問(wèn)題，同時(shí)保證醫(yī)院合理收費(fèi)不受損失，進(jìn)一步減少了退賬額居高不下問(wèn)題。

（三）區(qū)分各類醫(yī)保人員要求

醫(yī)院醫(yī)保審核面臨不同醫(yī)保審核范疇，不同層級(jí)的醫(yī)保有相應(yīng)獨(dú)立的審核要求，參保人員的身份不同，報(bào)銷比例和報(bào)銷項(xiàng)目也是不同的，因此，醫(yī)保審核部門不僅要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保操作流程，而且還要針對(duì)具體醫(yī)保對(duì)象進(jìn)行審核，切實(shí)保證普通職工、離退休人員以及圍繞生育險(xiǎn)、病兒險(xiǎn)等探究各種醫(yī)保審核方式，做到審核過(guò)程中由專業(yè)人員對(duì)具體醫(yī)保對(duì)象區(qū)別和判斷，從而保證患者結(jié)算賬目無(wú)誤，進(jìn)一步符合國(guó)家醫(yī)保政策具體規(guī)定，做到在相應(yīng)范圍承擔(dān)醫(yī)保責(zé)任。

（四）審核臨床醫(yī)生具體操作

醫(yī)保是醫(yī)保審核部門的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，也是保證醫(yī)保資金有效應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做好醫(yī)保審核工作需要醫(yī)生的配合。首先，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步向醫(yī)生普及藥品使用說(shuō)明書，引導(dǎo)醫(yī)生在憑經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步符合醫(yī)保規(guī)范。其次，針對(duì)具體醫(yī)生的用藥情況，分析其用藥診療與醫(yī)保不符部分，從而針對(duì)具體醫(yī)生解決與醫(yī)保要求不符問(wèn)題。尤其注重向醫(yī)生宣傳某些藥品、護(hù)理、診療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷原則，并且由醫(yī)生向家屬和患者征求意義和簽定自費(fèi)協(xié)議書。通過(guò)醫(yī)保審核部門協(xié)調(diào)與醫(yī)生的溝通機(jī)制，可以達(dá)到廣范覆蓋醫(yī)保工作，提高日常診療工作質(zhì)量，消除醫(yī)患矛盾糾紛。醫(yī)保審核部門應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生保持良好的溝通關(guān)系，積極認(rèn)真地講解醫(yī)保規(guī)定，同時(shí)，建議醫(yī)生與患者建立良好的協(xié)商聯(lián)系，并且告知患者需要自費(fèi)的項(xiàng)目，提醒患者在網(wǎng)絡(luò)上傳申請(qǐng)藥物使用申請(qǐng)，從而提高醫(yī)保資金使用的有效性，解決醫(yī)保資金使用中的糾紛。

二、發(fā)揮醫(yī)保審核在接待上級(jí)檢查和反饋醫(yī)保信息中的作用

（一）加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保中心的聯(lián)系

醫(yī)院的醫(yī)保審核部門是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心進(jìn)行聯(lián)系溝通的重要橋梁，醫(yī)院醫(yī)保審核部門不僅要接受醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，而且還要及時(shí)反饋醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，在保證醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的基礎(chǔ)上，更好按照醫(yī)保中心的意見(jiàn)對(duì)患者結(jié)算清單進(jìn)行審核。首先，醫(yī)保審核部門應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保中心提供完整合格的病例信息，就醫(yī)保中心提出的質(zhì)疑給予合理的解釋，做到在報(bào)送醫(yī)保中心數(shù)據(jù)前對(duì)患者的費(fèi)用進(jìn)行全面仔細(xì)的審核。其次，發(fā)揮醫(yī)保審核部門在醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)保中心之間的橋梁作用，對(duì)醫(yī)保中心制定的政策給予積極的解釋，有效消除醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)保政策的誤解。此外，及時(shí)與醫(yī)生就醫(yī)保政策問(wèn)題進(jìn)行積極全面的討論。再次，由醫(yī)保審核部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督，在熟悉各科室工作性質(zhì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步關(guān)注醫(yī)保檢查時(shí)的事項(xiàng)，適時(shí)就焦點(diǎn)問(wèn)題與本院人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，使雙方就醫(yī)保沖突取得一致意見(jiàn)，從而合乎醫(yī)保規(guī)范要求，還要就焦點(diǎn)問(wèn)題與本院人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，從而取得醫(yī)務(wù)工作者支持。

（二）構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息傳送機(jī)制

醫(yī)保中心還會(huì)對(duì)一段時(shí)間內(nèi)各醫(yī)院普遍反映的問(wèn)題進(jìn)行解答，醫(yī)保審核科人員應(yīng)當(dāng)將這些問(wèn)題處理意見(jiàn)及時(shí)下載，并在分析總結(jié)的基礎(chǔ)上傳閱各臨床科室。在醫(yī)療審核時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意當(dāng)前有無(wú)與這些意見(jiàn)不同情況，并且將醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)保中心，從而有效地輔助做好醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)保審核部門還可以利用網(wǎng)絡(luò)及時(shí)發(fā)布各種信息，注重建立互動(dòng)性的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，從而解決醫(yī)保工作中的問(wèn)題，及時(shí)的反饋各種信息，達(dá)到及時(shí)處置的目標(biāo)，解決醫(yī)保工作中的具體問(wèn)題。

（三）提高業(yè)務(wù)工作綜合性

醫(yī)保審核人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核患者的費(fèi)用清單。第一，形成完善的審核程序，注重圍繞基礎(chǔ)細(xì)目進(jìn)行全面審查，重點(diǎn)關(guān)注是否有急診證明、轉(zhuǎn)診證明或特種病情況等。第二，保證開(kāi)具診斷合格，檢查診斷與出入院日期是否相符、適應(yīng)癥用藥是否齊全等，并且檢查相關(guān)蓋章簽字手續(xù)等。第三，檢查用藥過(guò)程是否有違反醫(yī)保規(guī)定現(xiàn)象，重點(diǎn)檢查是否有診斷用藥不符的問(wèn)題、是否有超醫(yī)保用藥目標(biāo)的問(wèn)題，以及檢查醫(yī)療材料費(fèi)是否符合規(guī)定。第四，檢查臨床費(fèi)用有無(wú)超標(biāo)情況，以及監(jiān)護(hù)是否符合醫(yī)保規(guī)定等。第五，檢查記賬與醫(yī)囑情況，重點(diǎn)核查是否有多記賬、少記賬現(xiàn)象，保證賬目與醫(yī)囑相符，并且附帶檢查家屬自費(fèi)協(xié)議。

綜上所述，醫(yī)保審核涉及的方面較多，醫(yī)保審核需要建立完善的審核流程、協(xié)調(diào)一致的審核體系，需要在取得相關(guān)科室協(xié)助的基礎(chǔ)上開(kāi)展醫(yī)保審核工作。重點(diǎn)形成有效的審核和解決問(wèn)題機(jī)制，注重在第一時(shí)間就發(fā)現(xiàn)醫(yī)保問(wèn)題，使醫(yī)保信息符全醫(yī)保工作要求，從而更好保證醫(yī)保費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定。通過(guò)醫(yī)保審核可以更好滿足患者的利益，同時(shí)保證醫(yī)保制度在基層的規(guī)范運(yùn)行，達(dá)到滿足醫(yī)保工作需要目標(biāo)。