任 珊，宮 蕊，杜全勝，申麗旻，趙鶴齡★

（1.河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000；2.石家莊市第三醫(yī)院老年科，河北 石家莊 050000）

營養(yǎng)不良是病情危重的患者普通存在的問題。目前，臨床上常采用葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸溶液等對病情危重的患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療。谷氨酰胺是人體內(nèi)含量較多的非必需氨基酸之一，其在蛋白質(zhì)合成、核酸合成、維持酸堿平衡等生化過程中具有重要的作用。臨床實(shí)踐證實(shí)，病情危重患者血漿中谷氨酰胺水平的異常降低可增加其發(fā)生感染、體重下降和肌肉過量消耗的幾率。有研究表明，為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持能夠有效地降低其感染率、縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間。但目前為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的相關(guān)研究較少[1]。本文主要探討為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年5月至8月期間在河北省25所三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受腸外營養(yǎng)支持的100例危重病患者作為研究對象。按照谷氨酰胺的使用情況，將這100例患者分為谷氨酰胺組和非谷氨酰胺組。這些患者的年齡≥18歲，其在ICU住院的時(shí)間≥72 h。

1.2 方法

采用調(diào)查問卷的方式對這兩組患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行調(diào)查。管床醫(yī)生根據(jù)兩組患者的病情填寫《河北省危重患者急性胃腸損傷評估與營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查》的表格。調(diào)查的項(xiàng)目包括患者基本信息（如年齡、性別）、APACHEⅡ的評分、病種、在ICU住院的天數(shù)、在ICU住院期間的死亡率、在28 d內(nèi)的死亡率。對這兩組患者總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐和血糖的水平進(jìn)行檢測。為谷氨酰胺組患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療。谷氨酰胺的用法是：將10～15 g的谷氨酰胺加入到200 ml的全營養(yǎng)混合液中，對患者進(jìn)行靜脈滴注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS21.0軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息、病種、在ICU住院的天數(shù)、在ICU住院期間的死亡率、在28d內(nèi)死亡率的比較

兩組患者的基本信息、病種、在ICU住院的天數(shù)、在ICU住院期間的死亡率、在28 d內(nèi)的死亡率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者基本信息、病種、在ICU住院的天數(shù)、在ICU住院期間的死亡率及在28 d內(nèi)死亡率的比較

2.2 兩組患者各項(xiàng)檢測指標(biāo)及感染發(fā)生率的比較

兩組患者總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、血糖的水平及感染的發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)檢測指標(biāo)及感染發(fā)生率的比較

3 討論

在ICU住院的危重病患者其谷氨酰胺的水平若異常降低，可影響其機(jī)體對抗應(yīng)激反應(yīng)的能力，從而可增高其死亡率[2]。因此，近年來，血漿谷氨酰胺的水平已經(jīng)成為預(yù)測病情危重患者死亡的獨(dú)立因素之一。有研究表明，為非危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持能夠有效地縮短其在ICU住院的天數(shù)，降低其感染的發(fā)生率及死亡率[3]。但是，為臟器功能衰竭、休克等危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持可能會增加其死亡率。筆者認(rèn)為，谷氨酰胺的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）可增強(qiáng)熱休克蛋白的抗炎作用，減少腸道細(xì)胞的凋亡[4]。2）可抑制核因子活化B的活性，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而可起到抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用。3）可維持細(xì)胞內(nèi)ATP酶（三磷酸腺苷酶）的水平，提高胰島素的敏感性，保護(hù)患者腸道黏膜的代謝功能。4）可降低iNOS（誘導(dǎo)型一氧化氮合酶）的異常表達(dá)，提高GSH（谷胱甘肽）的水平。5）可促進(jìn)NADPH（還原型輔酶Ⅱ）的生成。

為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持可降低其感染的發(fā)生率，縮短其在ICU住院的時(shí)間，但并不能降低其在ICU期間的死亡率[3]。美國某研究中心曾對在ICU住院的外科術(shù)后患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的安全性和有效性進(jìn)行研究，該研究的結(jié)果顯示，為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持安全可靠，不會導(dǎo)致發(fā)生肝腎損害，但不能有效地改善其預(yù)后[5]。Rodas P C等[6]的研究表明，為血漿谷氨酰胺水平正常的危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)性較高。Heyland D等[7]的研究表明，血漿谷氨酰胺水平的異?？墒够颊叩钠鞴侔l(fā)生衰竭，故在為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持前應(yīng)先檢測其血漿谷氨酰胺的水平。

2016年，美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）發(fā)布的《成人危重患者營養(yǎng)支持療法的評估和規(guī)定指南》中對谷氨酰胺的應(yīng)用意見為：無需為ICU的危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持， 建議為嚴(yán)重?zé)齻幕颊呤褂妹庖哒{(diào)節(jié)型營養(yǎng)制劑，不建議為發(fā)生嚴(yán)重全身性感染的患者使用免疫調(diào)節(jié)型營養(yǎng)制劑。為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時(shí)，谷氨酰胺的用量應(yīng)不超過0.5 g/kg-1·day-1[8]。本次研究中，缺少對病情危重患者血漿中谷氨酰胺水平的檢測，故需在將來進(jìn)一步探討為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的臨床效果。

綜上所述，為危重病患者加用谷氨酰胺進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的臨床效果并不明顯，不能夠有效地降低其在ICU住院期間的死亡率。