張玉麗 謝詩桐 吳 晶

1 背景

2015年，國家發(fā)展和改革委員會會同國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等六部委聯(lián)合發(fā)布《推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格〔2015〕904號），其中指出：“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價”，并明確了醫(yī)療保險應(yīng)該站在購買方的立場上制定支付標準。針對專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，我國已建立起公開透明、多方參與的價格形成談判機制。2017年與2018年開展的兩輪國家醫(yī)療保險（簡稱“醫(yī)保”）目錄準入談判，分別有36個和17個創(chuàng)新藥品成功納入醫(yī)保，并形成了相應(yīng)的醫(yī)保支付標準。反觀過期專利藥品和仿制藥品，由于一直存在“質(zhì)量差異”的質(zhì)疑，我國一直未能形成以通用名為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付標準制定體系。2015年8月國務(wù)院《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》（國發(fā)〔2015〕44號）與2016年3月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》（國辦發(fā)〔2016〕8號）兩個文件的正式出臺，意味著一致性評價的大幕正式拉開[1]。目前已有共計75個（41個品種）藥品通過了仿制藥品質(zhì)量和療效一致性評價（以下簡稱“一致性評價”）[2]。隨著一致性評價的持續(xù)開展和通過一致性評價藥品數(shù)量的不斷增多，這使得以通用名為基礎(chǔ)制定醫(yī)保支付標準更加具有可行性。本文嘗試借鑒德國參考價格的制定方法，結(jié)合我國醫(yī)藥市場的實際情況，利用真實世界數(shù)據(jù)進行醫(yī)保支付標準的實證測算。

2 德國醫(yī)保藥品支付標準制定原理簡介

德國是世界上最早實行社會保險的國家[3]。對于創(chuàng)新藥品，德國根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度確定醫(yī)保藥品的支付標準，“具有附加效益（Added benefit）”的創(chuàng)新藥品通過談判獲得醫(yī)保支付資格與相應(yīng)的支付標準；對于不具有附加效益的新藥、過期專利藥品和仿制藥品（這三類藥品后文統(tǒng)稱為“非創(chuàng)新藥品”），則被放入?yún)⒖级▋r（Reference pricing）體系。德國于 1989年由《醫(yī)療市場改革法案》（Health Care Reform Act）引入藥品參考定價體系，該體系包含參考定價適用范圍的確定、參考價格組的劃分、參考價格的具體測算以及參考價格信息的發(fā)布四部分內(nèi)容，經(jīng)由該體系制定出的參考價格即為醫(yī)保給予支付的法定最高標準[4]。

對于非創(chuàng)新藥品，德國目前設(shè)有三個級別的參考價格組。第一等級參考價格組內(nèi)的藥品含有相同的活性物質(zhì)，主要由過期專利藥品及被證明具有生物等效性的通用名藥品組成；第二等級參考價格組內(nèi)的藥品具有相似的藥理作用和療效，特別是具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，通常包含同種藥品的me-too類藥物；第三等級參考價格組內(nèi)的藥品常用于治療相同的疾病或癥狀，尤其是復(fù)方制劑組。在以上組別的基礎(chǔ)上，再進一步結(jié)合藥品的給藥途徑、藥劑釋放速度等，最終形成若干參考價格組。然后遵循參考價格制定步驟，逐組制定參考價格[5-6]。

德國在制定參考價格時要求選定的參考價格不超過市場供應(yīng)產(chǎn)品最低價和最高價之間下 1/3分位處的最高價格；且為了保障藥品的供應(yīng)安全、醫(yī)師與患者有充分的選擇余地和促進產(chǎn)品之間的充分競爭，參考價格之下（等于或低于參考價格）應(yīng)涵蓋至少20%的產(chǎn)品數(shù)量與處方數(shù)量（下文簡稱“雙20%規(guī)則”）。同時，為防止個別產(chǎn)品定價過高、惡意拉高參考價格的情況發(fā)生，在選定標準包裝品參考價格時，會排除在產(chǎn)品組內(nèi)市場份額權(quán)重不足1%的最高價格產(chǎn)品[5]。

3 我國非創(chuàng)新藥品參考價格的實證測算

本研究從《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2015年版）》中，選擇三個符合以下條件，并用于治療常見疾病的通用名藥品進行支付標準的實證測算：①有過期專利產(chǎn)品；②有部分已經(jīng)通過一致性評價的仿制品；③有部分尚未通過一致性評價的仿制品；④有三個（含）以上的生產(chǎn)廠商。本研究最終選擇了用于調(diào)節(jié)血脂的藥物阿托伐他汀鈣、用于治療高血壓的藥物厄貝沙坦以及用于治療骨質(zhì)疏松的藥物阿法骨化醇進行實證測算，并從2015年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保數(shù)據(jù)庫獲取這三個藥品通用名下各產(chǎn)品的銷售量數(shù)據(jù)。

3.1 實證測算步驟第一，將選出的三種藥品按照通用名、給藥途徑和藥劑釋放速度劃分測算產(chǎn)品組，并計算組內(nèi)各個產(chǎn)品的銷售量百分比，作為市場份額權(quán)重（見表1-3）。

表1 阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組（標準包裝：20 mg×7片或粒/盒）

表2 厄貝沙坦口服常釋劑型產(chǎn)品組（標準包裝：75 mg×12片或粒/盒）

表3 阿法骨化醇口服常釋劑型產(chǎn)品組（標準包裝：0.25 μg×20片或粒/盒）

第二，選擇標準包裝品并進行同廠商產(chǎn)品價格標化。標準包裝是參考價格組內(nèi)最多廠商能夠供應(yīng)的規(guī)格（如20 mg/片）和包裝量（如7片/盒）的組合。若上述標準可以提供多個選項，則選擇市場份額大的作為標準包裝。具有標準包裝的產(chǎn)品稱為標準包裝品，例如表 1阿托伐他汀鈣產(chǎn)品組的標準包裝為20 mg×7片（或粒）/盒[6]。選定標準包裝后，將標準包裝品的相對價格（P相對）設(shè)為1，并對同廠商的非標準包裝品進行價格標化，公式為：

第三，擬合回歸系數(shù)。制定參考價格的主要公式為：

其中，P代表相對價格（P相對）；w代表產(chǎn)品有效成分的含量（規(guī)格），通常用mg、ml等作為計量單位；pk代表包裝量，如片、粒等；a是倍增因子，b和c分別是w和pk的指數(shù)；（F2）是（F1）的變形，用于擬合a、b和c三個系數(shù)[6]。

使用生產(chǎn)標準包裝品的廠商的所有產(chǎn)品數(shù)據(jù)（規(guī)格、包裝量和相對價格），通過公式（F2）進行回歸，即可估計出倍增因子a、系數(shù)b和c。例如表1中，使用產(chǎn)品 A1、A2、B1、B2、C1、C2的規(guī)格、包裝量和相對價格數(shù)據(jù)，擬合出的倍增因子 a=0.138 257 416，系數(shù)b= 0.660 4857，系數(shù)c=1（根據(jù)德國參考價格的制定規(guī)則，若c的擬合結(jié)果為0，令 c=1）[5]。

第五，選定（虛擬）標準包裝品的參考價格（表4-5）。經(jīng)過以上四步，藥品組內(nèi)每個廠商都有一個（虛擬）標準包裝品，將這些（虛擬）標準包裝品按照價格由低到高排序，然后選取價格序列中不超過下 1/3分位處的價格（P1/3）作為（虛擬）標準包裝品的參考價格，例如表4中，ID為B1的產(chǎn)品的價格（52.90元/盒）即為該組標準包裝品的參考價格。

表4 阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組-選定標準包裝品的參考價格

表5 厄貝沙坦口服常釋劑型產(chǎn)品組-選定（虛擬）標準包裝品的參考價格

第七，計算全組產(chǎn)品的P相對。將a校正、b和c帶入公式（F1）計算可得全組產(chǎn)品的P相對（表6-7）。

最后，計算全組產(chǎn)品的參考價格。組內(nèi)各個產(chǎn)品的P相對乘以第五步選定的標準包裝品的參考價格，即可得到全組產(chǎn)品的參考價格（表6和表7）。

3.2實證測算結(jié)果阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組可通過測算獲得 1/3分位下的參考價格（P1/3），組內(nèi)不低于 P1/3的產(chǎn)品個數(shù)和市場份額合計分別是50.00%和26.36%，符合保障藥品供應(yīng)安全、醫(yī)師有充分的選擇余地和促進產(chǎn)品之間形成競爭的要求。從價格和銷售量來看，組內(nèi)原研產(chǎn)品的原價格最高，銷量最好（市場份額權(quán)重為63.45%），其參考價格相比其原價格降低了28%。組內(nèi)通過了一致性評價產(chǎn)品（A1和A2，同為廠商A的產(chǎn)品，表1）的銷售量一般，原價格與組內(nèi)尚未通過一致性評價的產(chǎn)品基本持平，其參考價格略低于原價格（表 6）。如果按照當年的銷售量執(zhí)行參考價格（P1/3），阿托伐他汀鈣產(chǎn)品組可以為醫(yī)保節(jié)省高達21%的費用。

厄貝沙坦口服常釋劑型產(chǎn)品組可通過測算獲得1/3分位下的參考價格（P1/3），而且，不低于P1/3的產(chǎn)品個數(shù)和市場份額合計分別是28.57%和44.39%，符合“雙20%規(guī)則”。從價格和銷售量來看，組內(nèi)原研產(chǎn)品價格高，銷售量占比（12.62%）不突出，其參考價格相比原價格降低了 43%。另外，組內(nèi)通過了一致性評價產(chǎn)品的原價格較低，其市場份額在仿制產(chǎn)品中排名靠后（表 7）。如果按照當年的銷售量執(zhí)行參考價格P1/3，厄貝沙坦產(chǎn)品組可以為醫(yī)保節(jié)省12%的費用。

表6 阿托伐他汀鈣口服常釋劑型產(chǎn)品組-全組的參考價格（標準包裝品的參考價格=52.90）

表7 厄貝沙坦汀口服常釋劑型產(chǎn)品組-全組的參考價格（標準包裝品的參考價格=18.00）

阿法骨化醇口服常釋劑型產(chǎn)品組內(nèi)原研產(chǎn)品價格最高，銷售占比也極高（兩個規(guī)格的產(chǎn)品分別占比80%和10%），無法通過測算獲得1/3分位下的參考價格。雖然組內(nèi)通過了一致性評價產(chǎn)品的價格較低，但其市場份額在仿制產(chǎn)品中排名靠前（表3）。

4 討論和啟示

德國參考定價的基本思想是對于質(zhì)量與療效具有可比性的藥品，應(yīng)當給予同樣的醫(yī)保支付標準，但藥品的銷售價格則由廠商和市場競爭共同決定。中國一致性評價的持續(xù)開展，使得按照通用名制定醫(yī)保支付標準具備了基本條件，本研究也表明使用德國的參考定價方法制定醫(yī)保支付標準是可行的。但是，我國的醫(yī)藥市場有自身的獨特之處，實際實施時需要注意以下幾個方面：

第一，本研究發(fā)現(xiàn)即使是用于治療常見疾病的藥品，每個通用名產(chǎn)品組內(nèi)的產(chǎn)品數(shù)量也比較少。以阿托伐他汀鈣為例，組內(nèi)只有6個產(chǎn)品，但通過原國家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站可以查詢到23個阿托伐他汀鈣的“國藥準字”批準文號，產(chǎn)品數(shù)量更是超過30個[7]。組內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量少意味著不能引發(fā)充分的競爭，影響合理市場價格的形成。這可能是地方的招標采購政策，如“一品雙規(guī)”，所形成的地方市場準入壁壘，也可能是廠商的銷售策略，如出于價格管理的考慮，放棄部分市場所導(dǎo)致的。

第二，德國在選定標準包裝品參考價格的過程中，為防止個別高價產(chǎn)品惡意拉高整組產(chǎn)品的參考價格，排除在產(chǎn)品組內(nèi)市場份額權(quán)重不足1%的最高價格產(chǎn)品。然而，本研究實證測算的結(jié)果顯示，高價格的產(chǎn)品往往擁有較高的市場份額；相反，低價格產(chǎn)品的市場份額也比較低，這些低價格產(chǎn)品可能會拉低整組產(chǎn)品的參考價格，從而導(dǎo)致制定出的支付標準也較低。所以，在制定參考價格時，若參考價格P1/3不能保障雙20%條件時，可以考慮在選定標準包裝品的參考價格時排除銷售量占比不足1%的產(chǎn)品，從而達到按照市場主流的產(chǎn)品價格來制定支付標準的目的。另外，醫(yī)藥產(chǎn)品的銷售價格、市場份額權(quán)重可能隨著市場競爭程度、集團采購、銷售策略等因素發(fā)生變化，相關(guān)部門應(yīng)建立價格采集機制，定期采集相關(guān)的信息以適時制定或調(diào)整支付標準。

第三，關(guān)于產(chǎn)品銷售量的計算口徑，德國采用“市場最小零售包裝”銷售量，計算各個產(chǎn)品在參考價格組內(nèi)的市場份額權(quán)重。在我國，部分產(chǎn)品的零售包裝規(guī)格差異很大，某產(chǎn)品一盒藥品的有效成分含量（例如mg）可能是另一產(chǎn)品一盒藥品的兩倍。例如厄貝沙坦，組內(nèi)7個產(chǎn)品有4種不同的零售包裝規(guī)格：150 mg×12片/盒、150 mg×7片/盒、75 mg×14片/盒和75 mg×12片/盒，顯然以“盒”和以“有效成分含量”的銷售量得出的市場份額權(quán)重會有所不同。

第四，在通用名產(chǎn)品組內(nèi)，有時會出現(xiàn)某產(chǎn)品銷售權(quán)重很大，從而無法制定出1/3分位參考價格的情況。例如阿法骨化醇產(chǎn)品組中，產(chǎn)品C1的市場權(quán)重高達82%，若按照制定參考價格的要求，滿足“參考價格之下（等于或低于參考價格）應(yīng)涵蓋至少20%的產(chǎn)品個數(shù)和處方數(shù)量”的標準，則該組產(chǎn)品的支付標準短期內(nèi)需要按照原研產(chǎn)品的價格來制定。

第五，通常認為原研產(chǎn)品具有先發(fā)優(yōu)勢及品牌優(yōu)勢，其市場份額權(quán)重往往也會較大，但本研究發(fā)現(xiàn)情況并不總是如此。雖然，本研究測算的阿托伐他汀鈣和阿法骨化醇，無論是銷售價格還是市場份額權(quán)重，其原研產(chǎn)品都遠遠高于組內(nèi)的其他產(chǎn)品。但是，厄貝沙坦產(chǎn)品組中原研產(chǎn)品價格高但銷售量占比卻并不突出；相反，另一個價格較低且目前尚未通過一致性評價的產(chǎn)品的市場份額權(quán)重最大（40.27%）。

本研究存在一定的局限性。第一，因?qū)嵶C測算的產(chǎn)品數(shù)量有限，尚不能全面反映將德國參考價格制定方法應(yīng)用于我國制定醫(yī)保支付標準可能遇到的所有問題；第二，本研究只是使用了天津一個城市的數(shù)據(jù)，其產(chǎn)品競爭情況和市場份額權(quán)重可能不具有全國代表性。

根據(jù)德國參考價格定價的方法，制定我國過期專利藥品及其仿制藥品醫(yī)保支付標準是基本可行和非常值得探索的。但我國醫(yī)藥市場有其獨特之處，實際實施時需要根據(jù)具體情況對測算方法進行相應(yīng)調(diào)整。