蘭華東

一、引言

醫(yī)院是社會(huì)基礎(chǔ)公共資源的重要組成部分，是落實(shí)十九大健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要載體。近年來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)和深化，各級(jí)政府和各方面資金都進(jìn)一步加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，醫(yī)院基本建設(shè)也隨之進(jìn)入快速發(fā)展期。因此，對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)不管是審計(jì)效果還是審計(jì)效率方面，都提出了新的要求。但是目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)仍存在人員配置不夠、人員組成結(jié)構(gòu)不合理、審計(jì)方法簡(jiǎn)單、內(nèi)審工作主要著眼于財(cái)務(wù)收支審計(jì)和日常經(jīng)濟(jì)審計(jì)等方面問(wèn)題。對(duì)于基本建設(shè)審計(jì)更多的采取外部審計(jì)和內(nèi)外審計(jì)相結(jié)合的方法，即醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)僅負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)配合，實(shí)質(zhì)審計(jì)工作由第三方開(kāi)展的外部審計(jì)方式，或者醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)對(duì)小型建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行自主審計(jì)，大型項(xiàng)目則委托外部獨(dú)立審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，即內(nèi)外審計(jì)相配合的方式。就當(dāng)下醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)現(xiàn)實(shí)情況而言，如何降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高審計(jì)效率和效果非常重要。

本文以故障模式及影響分析（Failure Modes and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）模型為基礎(chǔ)，充分利用該模型的預(yù)防特性，結(jié)合醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)的特征和要求，對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨別和剖析，從而構(gòu)建一套容易操作、實(shí)用有效的醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析模型，以期提高醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)的效果和效率。其流程如下圖所示。

二、基于FEMA構(gòu)建醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)模型

失效模式及影響分析（Failure Modes and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）是一種用來(lái)確定潛在失效模式及其原因，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化分析，并采取措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的分析方法。具體醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)來(lái)說(shuō)，審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)表示。審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN）=審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重值（S）×審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生值×（O）×審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)難檢值（D）。嚴(yán)重值、發(fā)生值和難檢值分別根據(jù)嚴(yán)重程度、發(fā)生概率和檢測(cè)難易程度依次取值為5到1。審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）值越大，可表示面臨的風(fēng)險(xiǎn)也越大，可根據(jù)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值的大小，來(lái)確定醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的程度。

（一）醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)工作分解和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

在醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)中運(yùn)用FMEA模型，需要通過(guò)工作分解結(jié)構(gòu)（Work Breakdown Structure，WBS）將基本建設(shè)審計(jì)工作的構(gòu)成進(jìn)行分解。目前醫(yī)院基本建設(shè)大多是政府投資項(xiàng)目，一般可分為項(xiàng)目建議階段、可行性研究階段、設(shè)計(jì)階段、招投標(biāo)階段、建設(shè)準(zhǔn)備階段、建設(shè)實(shí)施階段、竣工驗(yàn)收階段、決算審計(jì)階段。

通過(guò)對(duì)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)分解找出風(fēng)險(xiǎn)可能出現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和位置，然后結(jié)合對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)的研究，參考主管部門(mén)、現(xiàn)場(chǎng)人員、第三方專(zhuān)家和內(nèi)審人員等方面的意見(jiàn)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的因素和類(lèi)型。本文通過(guò)運(yùn)用上述方法，識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的典型失效模式如表4所示。

（二）審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重值分析

在確定了醫(yī)院基本建設(shè)過(guò)程中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)后，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析和識(shí)別，分析當(dāng)失效情況發(fā)生時(shí)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)可能產(chǎn)生的影響，并估算由此帶來(lái)影響的嚴(yán)重后果，確定損失的嚴(yán)重值。本文通過(guò)征求專(zhuān)家意見(jiàn)、向醫(yī)院建設(shè)審計(jì)人員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表、組織內(nèi)審人員討論等方式，對(duì)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重值進(jìn)行評(píng)估，并采用分級(jí)方法進(jìn)行描述，具體結(jié)果如表1所示。

表1 基本建設(shè)審計(jì)嚴(yán)重值（S）

（三）審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生值分析

查找出醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重值后，還需要對(duì)各種各類(lèi)型風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性進(jìn)行分析，判斷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率?？紤]到雖然同是醫(yī)院基本建設(shè)，但由于建設(shè)規(guī)模、建設(shè)方式、醫(yī)院性質(zhì)等不同可能會(huì)影響風(fēng)險(xiǎn)的側(cè)重點(diǎn)不同，因此本文在審計(jì)抽樣時(shí)采取分層抽樣方式進(jìn)行，并以風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)發(fā)生的頻率作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。從而確定了如表2列示的發(fā)生值等級(jí)。

表2 基本建設(shè)審計(jì)發(fā)生值（O）

（四）審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)難檢值分析

對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)固有風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)和控制風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的檢測(cè)難易程度對(duì)審計(jì)檢查風(fēng)險(xiǎn)有著重要影響。對(duì)于每種風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)是否存在切實(shí)可行的方法來(lái)檢測(cè)需要科學(xué)系統(tǒng)的分析。本文通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯?zhuān)家會(huì)議法相結(jié)合的方式確定出如表3的醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)難檢值分布表。

表3 基本建設(shè)審計(jì)難檢值（D）

（五）審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值分析

通過(guò)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)模式識(shí)別出審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重值、發(fā)生值和難檢值后，就需要對(duì)各失效模式的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，通過(guò)FMEA模型公式計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值，從而確定醫(yī)院基本建設(shè)工程風(fēng)險(xiǎn)的大小，查找醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題。為了保證風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值的客觀準(zhǔn)確性，需要被調(diào)查人在互不干擾情況下采取訪談?wù){(diào)查法和問(wèn)卷調(diào)查法相結(jié)合的方式進(jìn)行，并采用調(diào)查分值的有效平均值，以消除主觀意識(shí)對(duì)結(jié)果的影響。

三、醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)運(yùn)用實(shí)例

本文以D醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目工程為例，通過(guò)采用FMEA模型對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行分析。D醫(yī)院為西部某市區(qū)級(jí)醫(yī)院。為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和創(chuàng)建國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院需要，新建一所大型綜合醫(yī)院并進(jìn)行整體搬遷。該工程設(shè)計(jì)投資6億多元，建筑面積16.2萬(wàn)平方米，工期緊、任務(wù)重、難度大、要求高、變更多。在D醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)中主要采取內(nèi)部審計(jì)對(duì)項(xiàng)目全過(guò)程的日常監(jiān)督鑒證，外部第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終結(jié)算審計(jì)，內(nèi)外部審計(jì)機(jī)構(gòu)配合協(xié)調(diào)的方式進(jìn)行。

該項(xiàng)目在運(yùn)用FMEA模型中，通過(guò)對(duì)外部審計(jì)機(jī)構(gòu)、內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、甲方現(xiàn)場(chǎng)代表、造價(jià)咨詢(xún)等有關(guān)人員及專(zhuān)家開(kāi)展訪談，發(fā)放調(diào)查表26份。通過(guò)對(duì)收集的數(shù)據(jù)分析匯總后，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值如表4所示。

（一）該項(xiàng)目基本建設(shè)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)影響分析及實(shí)際審計(jì)結(jié)果

根據(jù)表4顯示，該醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)主要集中在招投標(biāo)階段、建設(shè)實(shí)施階段和對(duì)工程建設(shè)控制幾個(gè)環(huán)節(jié)上。首先，工期要求時(shí)間短對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)影響最大。由于工期要求緊，可能導(dǎo)致各階段工作不能按規(guī)定執(zhí)行，從而為隱蔽工程不按規(guī)定鑒證，設(shè)計(jì)變更不按規(guī)定執(zhí)行，為趕進(jìn)度將工程分包，采用不合格材料等各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生埋下伏筆。當(dāng)然工期短很多是因研究設(shè)計(jì)階段不合理造成的。其次，招投標(biāo)階段投標(biāo)單位資質(zhì)掛靠情況對(duì)審計(jì)影響也較大。投標(biāo)掛靠單位和被掛靠單位的合謀行為，無(wú)法在開(kāi)始就發(fā)現(xiàn)，只能在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中逐步顯現(xiàn)；而且中標(biāo)單位的施工質(zhì)量也直接影響后期工程造價(jià)和質(zhì)量。最后，控制活動(dòng)中甲方代表、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理等各方對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督情況對(duì)審計(jì)影響較大。通常情況下，醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目大都投入巨額資金，其中涉及利益方眾多，如果控制監(jiān)督活動(dòng)出現(xiàn)問(wèn)題，必然會(huì)對(duì)審計(jì)結(jié)果產(chǎn)生巨大影響。

表4

最終結(jié)算審計(jì)結(jié)果顯示，該項(xiàng)目確實(shí)存在由設(shè)計(jì)缺陷造成的工期過(guò)短（設(shè)計(jì)工期160天）、投標(biāo)單位掛靠第三方等因素導(dǎo)致的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)。

（二）對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)的意見(jiàn)和建議

1.強(qiáng)化項(xiàng)目可行性和設(shè)計(jì)階段監(jiān)督，保障后續(xù)工作順利實(shí)施。目前醫(yī)院在基本建設(shè)審計(jì)中主要是集中在項(xiàng)目施工過(guò)程和施工后的審計(jì)監(jiān)督，而對(duì)項(xiàng)目可行性報(bào)告和設(shè)計(jì)方案等前期階段審計(jì)監(jiān)督的重視力度不夠。而恰恰是前期方案設(shè)計(jì)的好壞，最能影響后續(xù)工程項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果和審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)大小，因此強(qiáng)化項(xiàng)目可行性和設(shè)計(jì)等前期階段監(jiān)督尤為重要。

2.優(yōu)化招投標(biāo)方式及平臺(tái)，減少違規(guī)投標(biāo)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目大多為政府采購(gòu)項(xiàng)目，多數(shù)是通過(guò)地方性政府招投標(biāo)網(wǎng)站采用公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式進(jìn)行，這在一定程度上保障了招標(biāo)結(jié)果公開(kāi)公平公正，但是仍不能杜絕掛靠等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。所以要通過(guò)大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的招投標(biāo)平臺(tái)，對(duì)投標(biāo)單位資質(zhì)實(shí)力與在建工程量之間的匹配等，進(jìn)一步保障招投標(biāo)結(jié)果，從而減少違規(guī)投標(biāo)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.優(yōu)化內(nèi)審人員結(jié)構(gòu)，提高內(nèi)審人員業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員不足的問(wèn)題一直存在，但是結(jié)構(gòu)性人員短缺更為嚴(yán)重。因此，引進(jìn)內(nèi)審人員時(shí)有選擇性地招聘造價(jià)工程、計(jì)算機(jī)信息技術(shù)等方面的人才，使人員結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，并通過(guò)后續(xù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)對(duì)醫(yī)院審計(jì)工作非常重要。

四、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)FMEA模型在醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)中的運(yùn)用，能有效地找出醫(yī)院基本建設(shè)審計(jì)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的科學(xué)分析，制定具體措施來(lái)應(yīng)對(duì)，對(duì)從而減少風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失，以保障醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目的順利開(kāi)展和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益的提高。