蔣曉斌，張 康，蔣曉燕

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委實(shí)施的有關(guān)政策法規(guī)，政府醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院以及一些民辦醫(yī)院都包含在非營(yíng)利性醫(yī)院范圍內(nèi)。非營(yíng)利性醫(yī)院主要需要保證公立的性質(zhì)，由國(guó)家和政府提供資金資助，面向的是普通人群，提供的是基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。

一、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理特征

不以營(yíng)利為目的是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最主要的特點(diǎn)，其資金來(lái)源主要是政府的財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品銷售收入和社會(huì)捐贈(zèng)等。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余不能用于分紅，只能用于自身的發(fā)展。而在優(yōu)惠措施方面，借助政策來(lái)對(duì)醫(yī)療收入稅收進(jìn)行分配，國(guó)家規(guī)定需要上交的就依法上交，國(guó)家規(guī)定不需要的就能夠享受到相應(yīng)的優(yōu)惠。除此以外，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)相比還有一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)，那就是其合法的服務(wù)收入可直接用于改善自身的硬件設(shè)備，并且申報(bào)之后可以直接去除相關(guān)的納稅所得額。

二、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀和問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不明確

當(dāng)前國(guó)內(nèi)某些非營(yíng)利性醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，談經(jīng)濟(jì)效益是比較俗氣的市場(chǎng)行為，會(huì)違背政府為人民辦實(shí)事的初衷，因而很少考慮到資金來(lái)源和醫(yī)療成本。但如果把醫(yī)院所有業(yè)務(wù)都納入到國(guó)家的計(jì)劃中，那么醫(yī)院的所有者就無(wú)須再考慮醫(yī)院如何進(jìn)行生存、如何能夠發(fā)展。如果這樣，醫(yī)院管理的重點(diǎn)將似乎是社會(huì)效益而不是其他，同時(shí)社會(huì)效益也將是財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)。所以，很多的非營(yíng)利性的醫(yī)院從開始就沒(méi)有形成明確的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)。

（二）醫(yī)院融資現(xiàn)狀

隨著對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的減少，內(nèi)源性融資為大多數(shù)醫(yī)院所青睞。在負(fù)債融資方面，由于存在公益事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)不能抵押的規(guī)定，醫(yī)院多采取授信貸款的形式。不同級(jí)別醫(yī)院授信等級(jí)不同，銀行根據(jù)授信等級(jí)有向大醫(yī)院貸款集中的趨勢(shì)。醫(yī)院融資可以通過(guò)租賃的方式。醫(yī)院以一定費(fèi)用租賃醫(yī)療設(shè)備等，設(shè)備出租商可以將自己現(xiàn)有的一些設(shè)備先交給醫(yī)院使用，但是設(shè)備的所有權(quán)人還是設(shè)備出租商，醫(yī)院在協(xié)商的一定時(shí)間內(nèi)擁有相應(yīng)設(shè)備的使用權(quán)，但需相對(duì)應(yīng)地付出租費(fèi)用。醫(yī)院作為一個(gè)公立的機(jī)構(gòu)，不能轉(zhuǎn)移資金財(cái)產(chǎn)，一旦醫(yī)院出現(xiàn)一些不可預(yù)期的問(wèn)題無(wú)法償還債務(wù)的話，債權(quán)人此時(shí)能夠擁有此項(xiàng)財(cái)產(chǎn)的拍賣、抵押權(quán)利，在賠償方面能夠享受相應(yīng)的優(yōu)待。

（三）醫(yī)院投資管理現(xiàn)狀

投資管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要的內(nèi)容，絕大多數(shù)的醫(yī)院并沒(méi)有做好投資管理以及規(guī)劃，盲目投資，很多醫(yī)院甚至沒(méi)有做好自身資金支付能力的預(yù)測(cè)，也不分析投資存在的社會(huì)服務(wù)需求和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的投資回報(bào)率，而是趕潮流對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備盲目采購(gòu)，其實(shí)這也是資金和資源的極大浪費(fèi)。

（四）預(yù)算編制現(xiàn)狀

預(yù)算編制為醫(yī)院進(jìn)行一些部門的控制以及自身的預(yù)算提供了相應(yīng)的數(shù)據(jù)依據(jù)。但很多醫(yī)院所做的財(cái)務(wù)預(yù)算，并沒(méi)有將這些理論或者行為很好地應(yīng)用到實(shí)踐活動(dòng)中來(lái)。財(cái)務(wù)預(yù)算的方法和過(guò)程在現(xiàn)實(shí)中有很大的講究，需要充分了解醫(yī)院以及社會(huì)所處環(huán)境的變化，并做出相應(yīng)的科學(xué)的可持續(xù)性分析。而很多醫(yī)院都不是這樣編制預(yù)算的，所做的預(yù)算帶有往年數(shù)據(jù)的隨意性和猜測(cè)，這會(huì)對(duì)實(shí)際情況產(chǎn)生非常不良的影響。有時(shí)實(shí)際執(zhí)行會(huì)與預(yù)算不相一致，這樣預(yù)算制度的設(shè)置就沒(méi)有體現(xiàn)出其必要性，使得資金運(yùn)行效率低下。預(yù)算調(diào)整不能按要求履行審批手續(xù)，也就沒(méi)有體現(xiàn)出經(jīng)費(fèi)預(yù)算的嚴(yán)肅性。如果預(yù)算沒(méi)有可靠的科學(xué)分析基礎(chǔ)，在預(yù)算管理上也沒(méi)有進(jìn)行良好的財(cái)務(wù)監(jiān)督，又沒(méi)有連貫性，預(yù)算效果就不會(huì)好。

（五）內(nèi)部控制制度不健全

非營(yíng)利性醫(yī)疔機(jī)構(gòu)要做好自身的內(nèi)部控制管理，才能保證有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，才能確保醫(yī)院財(cái)產(chǎn)不丟失。但是，醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)的控制制度并不盡如人意，很多崗位設(shè)置不合理，崗位之間的相互制約也做得不夠，有時(shí)一人兼幾種工作，沒(méi)有嚴(yán)格分離保管人員、收款人員的職務(wù)，對(duì)重要的藥房以及相應(yīng)的裝藥的倉(cāng)庫(kù)并沒(méi)有設(shè)立專門的財(cái)務(wù)部門和財(cái)務(wù)人員進(jìn)行負(fù)責(zé)。

（六）非營(yíng)利性醫(yī)院財(cái)務(wù)管理組織的職能缺乏

有的財(cái)務(wù)人員可能在醫(yī)院僅局限于記賬和算賬的形式上，而財(cái)務(wù)管理部門也沒(méi)有得到上級(jí)的授權(quán)，沒(méi)有能真正地參與醫(yī)院日常及財(cái)務(wù)管理。而且，財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)參差不齊，存在管理專業(yè)落后、管理手段過(guò)時(shí)等問(wèn)題。有的醫(yī)院會(huì)計(jì)崗位業(yè)務(wù)交叉，同時(shí)還要身兼數(shù)職，反而對(duì)自身的財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)不熟練、不了解、不精通。同時(shí)，現(xiàn)階段財(cái)務(wù)管理手段中，電子技術(shù)應(yīng)用的程度低，更是增加了管理和分析的難度，財(cái)務(wù)部門和其他部門之間的信息不暢，財(cái)務(wù)信息利用率低，不能有效發(fā)揮財(cái)務(wù)決策、計(jì)劃和控制等的相關(guān)職能。

三、優(yōu)化非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理意識(shí)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作要求高、工作量大。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)的高低直接決定著財(cái)務(wù)工作質(zhì)量的優(yōu)劣。對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理科室可以更加細(xì)化，設(shè)立專門的成本核算、資金計(jì)劃等辦公室，增強(qiáng)財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)管理的意識(shí)，重視財(cái)務(wù)人才的引進(jìn)工作。電算化的時(shí)代的到來(lái)，要求財(cái)務(wù)人員不能故步自封，必須要隨著時(shí)代的發(fā)展來(lái)更新自身的財(cái)務(wù)知識(shí)儲(chǔ)備，同時(shí)不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，豐富財(cái)務(wù)和計(jì)算機(jī)雙重知識(shí)。重視對(duì)財(cái)務(wù)人員的定期專業(yè)培訓(xùn)，可以在醫(yī)院專門設(shè)立培訓(xùn)室，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)專業(yè)培訓(xùn)。同時(shí)，要加強(qiáng)自身制度的建立，加強(qiáng)相應(yīng)的后期考核和相關(guān)教育，從而不斷提高財(cái)務(wù)人員的整體水平。

（二）拓寬籌資方式，加強(qiáng)投資管理

針對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院籌資渠道單一的問(wèn)題，建議醫(yī)院應(yīng)積極拓寬籌資渠道。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在下面幾個(gè)領(lǐng)域開拓資金源頭：第一個(gè)領(lǐng)域是政府投入的周轉(zhuǎn)現(xiàn)金。第二個(gè)領(lǐng)域是政府撥付的固定資金。第三個(gè)領(lǐng)域是單位自身保留的往年剩余資產(chǎn)，當(dāng)然這是針對(duì)有剩余資產(chǎn)的單位而言的。第四個(gè)領(lǐng)域是單位保有的從外部所借的資產(chǎn)。第五個(gè)領(lǐng)域是單位自己的經(jīng)營(yíng)性盈利。另外，對(duì)于資金籌集，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)者還要積極開發(fā)另外的資金來(lái)源，以引進(jìn)更大額的社會(huì)資本投資。如果政府政策性資金補(bǔ)貼不足，那么醫(yī)療單位就要認(rèn)真規(guī)劃債務(wù)條件下運(yùn)營(yíng)的方略：一是要有效利用單位的財(cái)政信用，通過(guò)票據(jù)貼現(xiàn)的方法將現(xiàn)金投入短期貸款中，使得財(cái)產(chǎn)利用的效率提高。另一點(diǎn)就是要密切關(guān)注債務(wù)權(quán)利和債務(wù)的管理，避免在大筆借債運(yùn)行的同時(shí)又出現(xiàn)大筆的結(jié)算資金結(jié)余，這樣會(huì)使得單位的財(cái)務(wù)支出上漲。所以，在投資管理方面，非營(yíng)利性醫(yī)院在投資管理的時(shí)候應(yīng)該盡可能地使用合理的財(cái)務(wù)管理方法，這樣才能夠充分保證較高的投資回報(bào)率。針對(duì)運(yùn)營(yíng)資金要進(jìn)行日常的有效管理，尤其是現(xiàn)金、存款以及應(yīng)收款項(xiàng)等管理必須得到加強(qiáng)，盡量避免呆賬的出現(xiàn)；對(duì)于比較容易發(fā)生的預(yù)算和實(shí)際之間的差額現(xiàn)象，應(yīng)該周期性地開會(huì)討論來(lái)制定對(duì)策，進(jìn)而減少資金周轉(zhuǎn)困難和調(diào)度失策的現(xiàn)象發(fā)生，避免出現(xiàn)資金閑置。財(cái)務(wù)分析對(duì)于醫(yī)院項(xiàng)目投資來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，通過(guò)可行性分析來(lái)有效避免盲目投資行為，充分保證投資是在安全的環(huán)境下進(jìn)行，同時(shí)保證投資能夠獲得較為理想的收益。

（三）建立健全內(nèi)部控制體系，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院自身償債能力及承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力比較低的情況，建議醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制體系，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理應(yīng)建立在內(nèi)部控制機(jī)制的基礎(chǔ)上，因?yàn)樽鍪掠欣砜梢?，才?huì)有規(guī)范合理的內(nèi)部控制。非營(yíng)利醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制涉及到很多方面的內(nèi)容，比如，當(dāng)前業(yè)務(wù)流程是否有財(cái)務(wù)部門對(duì)其進(jìn)行周期性的考評(píng)、重要控制點(diǎn)有無(wú)實(shí)際效果、能否發(fā)現(xiàn)可能存在的控制盲點(diǎn)并及時(shí)解決這一問(wèn)題等。如果現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程變化或有新任務(wù)出現(xiàn)的時(shí)候，一定要及時(shí)建立與之適應(yīng)的機(jī)制，具體運(yùn)行過(guò)程中應(yīng)該針對(duì)出現(xiàn)的不足之處進(jìn)行完善，淘汰沒(méi)有實(shí)際作用的制度，建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度。同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的工作，對(duì)財(cái)務(wù)收支的審計(jì)過(guò)程予以高度重視。

另外，建立健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制也顯得至關(guān)重要。因?yàn)椋谝灰獙?duì)負(fù)債的量和度有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，只有實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的負(fù)債規(guī)模才能最大程度地降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，所以必須要能夠?qū)︶t(yī)院未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)的運(yùn)營(yíng)收入和醫(yī)療業(yè)發(fā)展穩(wěn)定性有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)判，同時(shí)周期性地考慮外部環(huán)境影響可能帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而使得醫(yī)院的償債能力有所增強(qiáng)。最后，保證有效管理和分析醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與決策，對(duì)于各個(gè)階段可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該采取不同的措施?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面來(lái)考慮：首先就是要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。最近幾年很多醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下忘記了自己應(yīng)有的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，所以可以考慮把競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入到具體分配的過(guò)程中，比如，多勞多得的競(jìng)爭(zhēng)方式、進(jìn)行收益分配的時(shí)候可以參考職工對(duì)技術(shù)和管理做出的貢獻(xiàn)等。然后就是核算的時(shí)候一定要有所區(qū)別，盡量使后勤部門獨(dú)立于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系之外，盡可能讓醫(yī)院的后勤服務(wù)與社會(huì)同步。非營(yíng)利性醫(yī)院目前存在的一個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題是非技術(shù)型人才數(shù)量比較龐大，唯有醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部改革才能有效解決這一歷史遺留問(wèn)題。最后是通過(guò)企業(yè)會(huì)計(jì)管理的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院后勤部門的管理，同時(shí)讓它們變?yōu)橐环N服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系。也就是說(shuō)，醫(yī)院自己花錢來(lái)購(gòu)買服務(wù)，這樣他們就能擇優(yōu)選擇后勤服務(wù)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理

醫(yī)院的應(yīng)收賬款可以分為三類：一是在院病人的醫(yī)療款，二是醫(yī)保欠費(fèi)，三是其他應(yīng)收款。在這三類應(yīng)收款中前兩類占據(jù)醫(yī)院應(yīng)收賬款的大部分。病人的欠費(fèi)在不斷上升，然而欠費(fèi)的病人大多是沒(méi)有能力支付醫(yī)藥費(fèi)用的。對(duì)于這部分欠費(fèi)，可以建議政府設(shè)立專項(xiàng)基金，緩解貧困人群看病的壓力。醫(yī)保資金逐漸成為醫(yī)院的主要收入來(lái)源，雖然醫(yī)院的收入在不斷增加，但是未收回的醫(yī)保欠費(fèi)也在不斷增加，增加了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。所以要加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)收賬款的管理，提高欠費(fèi)的回款速度。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院成本控制和管理

醫(yī)療成本始終是醫(yī)院成本控制最重要最核心的成本，在今后的工作中，應(yīng)做到：（1）嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，就是抓住醫(yī)院成本控制的龍頭。同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，為醫(yī)院提供了降低醫(yī)療成本的巨大空間。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，首先需要關(guān)注的是采購(gòu)成本?？梢詧?jiān)持信息化采購(gòu)等現(xiàn)代采購(gòu)原則，降低采購(gòu)成本，增加有效供應(yīng)。要隨時(shí)關(guān)注市場(chǎng)行情，在各種醫(yī)療耗材采購(gòu)上嚴(yán)格控制。（2）注意時(shí)間成本控制。對(duì)于床位緊張的科室，要注意提高床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，能夠節(jié)約時(shí)間成本，提高科室贏利能力。但是，這要對(duì)醫(yī)院的具體科室而言，有些科室床位相對(duì)緊張，所以要隨時(shí)關(guān)注科室就診信息，做到合理控制。同時(shí)，也要抓住醫(yī)療市場(chǎng)各種季節(jié)性規(guī)律。各個(gè)科室都會(huì)有忙季和淡季，結(jié)合市場(chǎng)的規(guī)律，比如寒暑假或者節(jié)日，都是有規(guī)律的，醫(yī)院可以提前布局，根據(jù)需要來(lái)安排，這樣就能避免不按照科學(xué)規(guī)律盲目地投入，浪費(fèi)成本。（3）利用信息管理系統(tǒng)，做好成本管理控制工作。醫(yī)院要適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)時(shí)代發(fā)展需要，加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，建立以醫(yī)療為主的數(shù)字化采集、傳輸、儲(chǔ)存信息系統(tǒng)，提高信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)成本管理和質(zhì)量控制能力。醫(yī)院要建立一套功能完善的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在各臨床科室設(shè)立“醫(yī)生工作站”和“護(hù)士工作站”，在各臨床和醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各實(shí)物管理庫(kù)房、行政后勤部門、各收費(fèi)結(jié)賬網(wǎng)點(diǎn)及財(cái)務(wù)核算管理等部門實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、傳輸、匯總、分析的及時(shí)、準(zhǔn)確和可靠，提高成本核算管理質(zhì)量和效率。不僅對(duì)大型醫(yī)療耗材進(jìn)行成本控制和管理，同時(shí)對(duì)日常醫(yī)療耗材加強(qiáng)成本控制，把成本控制更加細(xì)化、更加規(guī)范化，覆蓋到醫(yī)院的方方面面。這就需要建立一個(gè)強(qiáng)大的信息管理系統(tǒng)，才能更好地做好醫(yī)院的成本管理控制工作。

（六）加強(qiáng)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制建設(shè)

加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的管理能夠保證審計(jì)工作的質(zhì)量及其后續(xù)的發(fā)展，因此，首先要從思想上重視審計(jì)理念，并且要讓審計(jì)的思想深入人心，這樣才能有助于審計(jì)相關(guān)工作的運(yùn)轉(zhuǎn)。其次，必須重視審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上推廣現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)。再次，內(nèi)部審計(jì)工作重點(diǎn)應(yīng)從內(nèi)部檢查和監(jiān)督向分析評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變，把管理和效益作為內(nèi)審的重點(diǎn)。方式上，從過(guò)去的事后審計(jì)，轉(zhuǎn)向事前計(jì)劃預(yù)測(cè)、事中跟蹤控制、事后審計(jì)并舉，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題，把醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，是通過(guò)資金指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的各個(gè)組成生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)等方面進(jìn)行全方位管理的過(guò)程，在醫(yī)院的日常管理中占有重要地位。它主要反映和監(jiān)督醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)政收支，也就是變相地掌握了所有的醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的活動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)控制開支、增加經(jīng)濟(jì)收入，并且促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的最終目的。

參考文獻(xiàn)：

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