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        醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”中的基金管理作用效果分析

        2018-12-05 10:48:10裴燕君
        經(jīng)濟研究導(dǎo)刊 2018年21期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu)藥品

        裴燕君

        (河北省唐山市豐潤區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心,河北 唐山 064000)

        一、“三醫(yī)聯(lián)動”的具體理解

        “三醫(yī)聯(lián)動”作為醫(yī)療領(lǐng)域不斷進步發(fā)展的重要組成部分,在實際運行中三者是否形成了有機、互補、統(tǒng)一、聯(lián)動的整體,既互相促進又相互制約,是我們關(guān)注的重點。始于2000年包括醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制等三項改革稱“三醫(yī)聯(lián)動”,“三醫(yī)聯(lián)動”是一項系統(tǒng)性工程需要有戰(zhàn)略眼光[1]。然而長期以來,“三醫(yī)聯(lián)動”的內(nèi)在邏輯沒有理清。醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu),如何在保障廣大人民群眾就醫(yī)要求得到滿足的前提下,實現(xiàn)與醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動是重點。醫(yī)藥作為醫(yī)療、醫(yī)保的組成部分,如何在保障患者安全合理用藥的前提下,實現(xiàn)與醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動是重點。當前的醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保分別屬于衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督管理局和勞動保障部三個不同部門管理,而且醫(yī)療質(zhì)量、藥品流通、藥品價格等也被不同的部門管理[2]。如何實現(xiàn)三者的聯(lián)動,醫(yī)保的監(jiān)督管理作用就顯得尤為重要了。

        二、醫(yī)保與醫(yī)療管理的聯(lián)動作用可通過“總額預(yù)算”實現(xiàn)

        醫(yī)保作為基金的管理者,主要任務(wù)是監(jiān)管控制醫(yī)療費用的合理增長。為了對醫(yī)療費用情況有更整體和宏觀的了解,以唐山市豐潤區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2017年度定點醫(yī)療機構(gòu)費用情況為例,市級定點醫(yī)療機構(gòu)如唐山市工人醫(yī)院,預(yù)算額23 640 000元,申報額(實際補償額)27 642 601.38元,超預(yù)算額3 467 404.77元;華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)算額10 200 000元,申報額(實際補償額)11 621 639.68元,超預(yù)算額1 528 468.21元;區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)如唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院,預(yù)算額84 000 000元,申報額(實際補償額)83 870 120.54元,超預(yù)算額9 689 080.12元;唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)院預(yù)算額38 640 000元,申報額(實際補償額)37 438 446元,超預(yù)算額3 917 633.61元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)如唐山市豐潤區(qū)新軍屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,預(yù)算額3 840 000元,申報額(實際補償額)5 016 845.78元,超預(yù)算額1 182 823.18元;唐山市豐潤區(qū)王官營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院預(yù)算額2 640 000元,申報額(實際補償額)3 390 021.47元,超預(yù)算額874 655.59元;民營定點醫(yī)療機構(gòu)如唐山光明醫(yī)院,預(yù)算額2 160 000元,申報額(實際補償額)2 949 981.10元,超預(yù)算額823 721.29元;唐山利康醫(yī)院預(yù)算額2 160 000元,申報額(實際補償額)2 513 868.21元,超預(yù)算額519 188.92元,通過以上數(shù)據(jù)可以看出唐山市豐潤區(qū)2017年度部分定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬С錾陥箢~均超出了預(yù)算額,但基本以預(yù)算額為基準線,說明總額預(yù)算制對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用合理控制有一定的約束作用。如果沒有總額預(yù)算,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?;鹬С霾皇苋魏蜗拗?,有可能出現(xiàn)醫(yī)保基金嚴重超支,給醫(yī)?;鸬陌踩行н\行帶來巨大的隱患。其中,“總額預(yù)算”(Global Budget),是指根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均就診總?cè)舜螖?shù)、次均就診費用水平,測算各定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌補償控制總額,醫(yī)療保險機構(gòu)定期預(yù)撥,實行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式,總額預(yù)算這種支付方式會以近期醫(yī)療機構(gòu)總支出為依據(jù),在除去不合理支出后按年度撥付醫(yī)療機構(gòu)費用總額[3]。從而,醫(yī)保通過總額預(yù)算實現(xiàn)了對醫(yī)療費用的控制。但是,有的醫(yī)療機構(gòu)為了不超過總額預(yù)算拒絕收治病情復(fù)雜、住院時間長、醫(yī)療費用高的患者,或者通過降低服務(wù)質(zhì)量、讓患者在病情好轉(zhuǎn)但并未痊愈的情況下出院,這就違背了總額預(yù)算方式控制醫(yī)療費用的初衷。

        除了“總額預(yù)算“外,“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”也是醫(yī)保實現(xiàn)對醫(yī)療費用合理控制的方法。

        三、醫(yī)保與醫(yī)藥管理的聯(lián)動作用可通過“藥品零差價”實現(xiàn)

        醫(yī)藥管理作為醫(yī)療管理的重要組成部分,在醫(yī)保基金支出中的比例也相當重,如何實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者聯(lián)動的有效運行,制定“藥品零差價”政策為我們提供了新的思路。實行“藥品零差價”后,不僅大大降低了患者的醫(yī)療負擔(dān),緩解了緊張的醫(yī)患關(guān)系,更重要的是很大程度上減少了醫(yī)保基金藥品支出,有利于醫(yī)?;鹩糜诟匾尼t(yī)療費用支出,從而提高和改善醫(yī)療服務(wù)水平,使醫(yī)?;鸶玫貫閺V大患者服務(wù)。如何實現(xiàn)“藥品零差價”政策,其中,流通環(huán)節(jié)過多只是其中的原因之一?!搬t(yī)藥代表”在醫(yī)藥行業(yè)是一個敏感詞匯,藥品零差價政策的推行從根本上杜絕了此類灰色地帶,廣大患者是最終的受益者。最根本的還是盈利與非盈利性醫(yī)院功能定位不明確,配套措施不到位。唐山市豐潤區(qū)作為唐山市歷史悠久的地區(qū),民營醫(yī)療機構(gòu)有20余家,更需要合理的醫(yī)藥管理制度。由于政府投入不到位,占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以醫(yī)養(yǎng)藥”。只有通過改善以上涉及的方面,例如,減少藥品流通的環(huán)節(jié),增加政府投入等,才能更好地實現(xiàn)“藥品零差價”政策。

        四、結(jié)語

        綜上所述,醫(yī)保在唐山市豐潤區(qū)的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”中的基金管理工作中的作用巨大。以前,三者在不同的機構(gòu)管理下各自運行,不能很好地發(fā)揮聯(lián)動機制,現(xiàn)在,通過“總額預(yù)算”“藥品零差價”等政策,把醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”有機地整合,為實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”提供了切實有效的方法。但是,這些政策在實際的運行中還有很多需要改進的地方,這也是我們以后努力研究的方向。

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