摘 要：加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是貫徹落實十九大精神、“實施健康中國戰(zhàn)略”的重要任務(wù)。從陜西省相關(guān)實踐來看，經(jīng)過多年努力，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)取得了顯著成效，但仍然存在財政支持力度有限、衛(wèi)生設(shè)施硬件滯后、專業(yè)人員配置不足、制度設(shè)計不盡合理、監(jiān)管機(jī)制不夠完善、醫(yī)療服務(wù)水平偏低等問題。對此，應(yīng)結(jié)合多地實際，通過構(gòu)建多級政府籌資模式、加快衛(wèi)生設(shè)施硬件提升、加強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)、整合各類醫(yī)療保障制度、完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式等措施，進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村社區(qū)；衛(wèi)生服務(wù)體系；陜西??；國民健康服務(wù)；制度設(shè)計；監(jiān)管機(jī)制

中圖分類號：F327.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-7408（2018）11-0065-06

作者簡介：李昌和（1965-），男，陜西山陽人，西安文理學(xué)院馬克思主義學(xué)院副教授，研究方向：社會保障、馬克思主義中國化。

2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會上指出：要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現(xiàn)中國夢打下堅實健康基礎(chǔ)。黨的十九大報告也明確提出，要“實施健康中國戰(zhàn)略”，“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。實施健康中國戰(zhàn)略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，對于全面建成小康社會有著重要意義。然而，當(dāng)前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)仍是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的瓶頸，直接影響到全面建成小康社會目標(biāo)的順利實現(xiàn)。鑒此，筆者擬結(jié)合對陜西省相關(guān)實踐的調(diào)研分析，就新時期如何進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)作一探討。

一、陜西農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的顯著成效

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指在政府主導(dǎo)下，發(fā)動和組織農(nóng)村村社（村集體、新型農(nóng)村社區(qū)）成員在自愿、自助、互助的基礎(chǔ)上，為提高農(nóng)村居民健康素養(yǎng)和保障身心健康而提供的預(yù)防、保健、治療服務(wù)。多年來，陜西省委、省政府根據(jù)黨和國家相關(guān)制度政策，結(jié)合本地實際，勇于創(chuàng)新，大膽探索，大力推進(jìn)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，取得了顯著成效。

第一，衛(wèi)生設(shè)施條件明顯改善。早在2006年，陜西省頒布的《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的若干意見》就提出，“建立起以縣為中心、鄉(xiāng)為樞紐、村為基礎(chǔ)，覆蓋全省所有行政村的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步解決農(nóng)民有地方看病、有醫(yī)生看病、看得起病的問題?！盵1]為實現(xiàn)這一基本目標(biāo)，“陜西省政府決定用3年時間累計投入15億元，專門用于農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。按照每個村衛(wèi)生室補(bǔ)助3000元的標(biāo)準(zhǔn)，三年內(nèi)基本完成全省村衛(wèi)生室設(shè)備裝備?！盵1]對全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行設(shè)備配置的同時，近年來又“對一些區(qū)域重點衛(wèi)生院配置了救護(hù)車、胃鏡、口腔治療儀、中醫(yī)藥煎藥機(jī)、CR遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)等”[2]。對全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)用房進(jìn)行了建設(shè)和改造，“實施了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安心工程項目，解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工住宿、用餐、洗澡、取暖等問題。對全省村衛(wèi)生室進(jìn)行了規(guī)范化建設(shè)，為每個村衛(wèi)生室配發(fā)了資料柜、藥品柜、出診箱、身高體重秤、移動式紫外線殺菌燈、手提消毒鍋、清創(chuàng)縫合包、消毒方盤、無菌輔料槽等常用設(shè)備?！盵2]西安市“新建成的標(biāo)準(zhǔn)化新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室建筑面積達(dá)到 100 至 300 平方米，政府統(tǒng)一配齊了 B 超儀、心電圖機(jī)、血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設(shè)備”[3]。

第二，衛(wèi)生人才隊伍得到加強(qiáng)。針對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才短缺的現(xiàn)實，陜西省實施農(nóng)村基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)項目，不斷加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。2010年起，實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，“首期免費訂單定向醫(yī)學(xué)生已于2015年走上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作崗位；2013年以來，全省共為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘大學(xué)本科畢業(yè)生達(dá)1100余人?！盵2]2010年起，“開展‘基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬名醫(yī)生培訓(xùn)項目，共培訓(xùn)1萬名鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)全科醫(yī)生。”[2]實施二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項目，采用“技術(shù)項目培育制”方式，把派上去進(jìn)修和請下來帶教相結(jié)合，全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合服務(wù)能力?！?016年全省共派出支援人員1800人，支援600家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，撥付市縣項目資金1440萬元?！盵2]2016年4月，陜西省“舉辦了全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理人員暨師資培訓(xùn)班，共培訓(xùn)基本公衛(wèi)人員400余人；落實鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)經(jīng)費825萬元，全省39362名鄉(xiāng)村醫(yī)生得到了各種培訓(xùn)；還委托西京醫(yī)院中美超聲醫(yī)學(xué)教育中心，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50名超聲業(yè)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)”[2]。

第三，衛(wèi)生管理制度不斷健全。陜西省對承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的村衛(wèi)生室，采取政府購買服務(wù)的方式進(jìn)行補(bǔ)助。2016年陜西省“將基本公共衛(wèi)生人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到了45元，免費為群眾提供12類46項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。同時，將40%的服務(wù)任務(wù)委托鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，績效考核后撥付相應(yīng)比例的補(bǔ)助資金，極大地調(diào)動了鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，保證了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的有效落實”[2]。深化藥品流通體制改革，“縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實行統(tǒng)一集中采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一銷售價格，減少中間環(huán)節(jié)，降低藥品價格。”[1]推進(jìn)縣鎮(zhèn)、鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理制度創(chuàng)新，自2010年起，陜西省“按照三個統(tǒng)一、三個不變、三個加強(qiáng)在全省推行縣鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)一體化，2011年又全面實施鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作”[2]。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對規(guī)范化村衛(wèi)生室全面實施了機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)、考核的六統(tǒng)一管理。西安市實行鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，“對農(nóng)村居民一般常見病、多發(fā)病的診療費用實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報銷制度。”[3]縣鎮(zhèn)、鎮(zhèn)村一體化管理制度的有效實施，優(yōu)化了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

第四，衛(wèi)生服務(wù)模式不斷創(chuàng)新。自2013年起，西安市在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)啟動了家庭責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)?！敖刂?015年底，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都開展了家庭責(zé)任醫(yī)師簽約的服務(wù)，已建立全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊626個，累計簽約52239戶，覆蓋了95%的社區(qū)居民?！盵2]從2015年起，寶雞全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實行以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的基本公共服務(wù)項目簽約式管理，在慢性病、婦女、兒童、老年人、結(jié)核病、重性精神疾病患者等重點人群7個服務(wù)項目中實行“購買券”管理服務(wù)模式，為全省公共衛(wèi)生服務(wù)改革創(chuàng)出新模版。2016年起，陜西省全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先簽約老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。渭南“全市簽約醫(yī)生10935名，已開展上門服務(wù)近8萬人次，使27097戶83893名因病致貧群眾實現(xiàn)了‘家庭醫(yī)生全覆蓋”[4]。

二、陜西農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的問題

如上所述，陜西省委、省政府認(rèn)真貫徹落實黨和國家關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重大決策和戰(zhàn)略部署，統(tǒng)籌規(guī)劃、明確任務(wù)，齊抓共管、落實責(zé)任，勇于創(chuàng)新、成效顯著。然而，陜西屬于西部內(nèi)陸省份，農(nóng)村人口比例大，邊遠(yuǎn)山區(qū)人口多，農(nóng)村基層衛(wèi)生人才缺乏，農(nóng)村信息化發(fā)展相對滯后，政府投入水平偏低等，依然制約著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。根據(jù)我們的調(diào)研，目前，陜西農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)主要存在以下問題：

1.財政支持力度有限。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是由新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室、村級衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室是合村后建立的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室，政府采取“以獎代助”方式給予新型農(nóng)村社區(qū)補(bǔ)助資金。西安市規(guī)劃建設(shè)100個標(biāo)準(zhǔn)化新型農(nóng)村示范社區(qū)和1000個左右的農(nóng)村片區(qū)化中心社區(qū)公共服務(wù)體系，使原有2991個行政村的村民能夠享有公共服務(wù)，其社區(qū)建設(shè)需要巨額資金投入，相形之下，政府投入資金有限，社區(qū)服務(wù)資金缺口大。特別是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)專項資金沒有比例劃分，獎補(bǔ)資金使用彈性空間大，農(nóng)村社區(qū)服務(wù)發(fā)展資金可持續(xù)投入令人擔(dān)憂。2014年我們曾 “對戶縣（秦鎮(zhèn)秦二村、秦三村）、長安區(qū)（杜回村、赤蘭橋、皇子坡等）、閻良區(qū)（振興街辦慕鄭村）調(diào)查，認(rèn)為政府財力投入不足的分別占54.5%、67.4%、60%”[5]。今年，本課題組通過調(diào)查問卷、入戶訪談等方式，對興平市、紫陽縣、鎮(zhèn)安縣、山陽縣、漢臺區(qū)等地農(nóng)村調(diào)查，結(jié)果顯示：希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中增加財政投入的占59.1%，近六成。對山陽縣（高壩鎮(zhèn)蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調(diào)查，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中增加財政投入的占94.7%。

2.衛(wèi)生設(shè)施硬件相對滯后。目前，雖然全省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施得到明顯改善，特別是縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施得到加強(qiáng)，但“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件仍然較差”[6]，絕大多數(shù)村級衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)滯后。許多村衛(wèi)生室是由上世紀(jì)80年代的個體醫(yī)療站轉(zhuǎn)化而來，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，對個體醫(yī)療站改擴(kuò)建；有些衛(wèi)生室利用了鄉(xiāng)醫(yī)家用住房，不符合村級衛(wèi)生室規(guī)范化要求；有些鄉(xiāng)村醫(yī)生為了看病方便，甚至就在家里給患者治療，增加了交叉感染的風(fēng)險。同時，村衛(wèi)生室逐年減少，覆蓋范圍越來越大。目前“陜西省有鄉(xiāng)鎮(zhèn)1200多個、行政村2.6萬多個，從2015年起，將用3年時間，撤并16%鄉(xiāng)鎮(zhèn)36.8%行政村”[7]，使村衛(wèi)生室覆蓋范圍擴(kuò)大，村民就醫(yī)看病很不方便。2014年我們曾“對西安市戶縣（大王鎮(zhèn)宋村、富村、梧村及秦鎮(zhèn)秦二村、秦三村）、長安區(qū)（郭杜鎮(zhèn)羊村、鄧店新村、仁村）調(diào)查，認(rèn)為社區(qū)需要增加醫(yī)療衛(wèi)生室的分別占43.2%、56%”[5]。今年，本課題組對興平市、紫陽縣、鎮(zhèn)安縣、山陽縣、漢臺區(qū)等地農(nóng)村的調(diào)查顯示，希望政府配全設(shè)施設(shè)備、統(tǒng)一配送藥品的分別占到69.3%、56.8%；認(rèn)為到村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)有點遠(yuǎn)，需要坐公交車或開車的占31.8%。特別是對山陽縣（高壩鎮(zhèn)蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）的調(diào)查顯示，希望政府配全設(shè)施設(shè)備、統(tǒng)一配送藥品的分別占到84.2%、63.2%。

3.專業(yè)人員配置不足。新中國成立以來，黨和政府采取多種措施加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，計劃經(jīng)濟(jì)體制下通過培養(yǎng)赤腳醫(yī)生的途徑方法來破解相關(guān)難題，基本解決了農(nóng)村居民看病問題。改革開放后，鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生變成鄉(xiāng)村醫(yī)生，多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)年齡偏大，需要退出衛(wèi)生行業(yè)，年輕衛(wèi)生人才因收入待遇低、鄉(xiāng)村條件差、發(fā)展機(jī)會少等因素，不愿去鄉(xiāng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新型農(nóng)村社區(qū)、村衛(wèi)生室等專業(yè)人才嚴(yán)重短缺。目前，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室主要是鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生工作任務(wù)，但“鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平普遍低下”[6]。課題組對興平市、紫陽縣、鎮(zhèn)安縣、山陽縣、漢臺區(qū)等地農(nóng)村的調(diào)查顯示，認(rèn)為目前村（社區(qū)）最需要擁有更專業(yè)的社區(qū)全科大夫的占64.5%，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中配齊醫(yī)護(hù)人員的占64.9%；其中對山陽縣（高壩鎮(zhèn)蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調(diào)查，認(rèn)為目前村（社區(qū)）最需要擁有更專業(yè)的社區(qū)全科大夫的占84.2%，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中配齊醫(yī)護(hù)人員的占47.4%。

4.制度設(shè)計不盡合理。我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè)是按照基本職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三個部分逐步建立的，各條塊建立時間不一、繳費比例不等、報銷比例不同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由各級政府衛(wèi)生部門管理，基本職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部門管理，各條塊管理制度存在差異，制度之間銜接難度較大。特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，盡管在村（社區(qū)）衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例最高，但由于村（社區(qū)）衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平低，患者不愿在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)看病，多選擇去縣城醫(yī)院、省（市）醫(yī)院就醫(yī)看病，大大降低了患者住院報銷比例，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是大病患者需要住院做手術(shù)、治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有能力，需去?。ㄊ校┤揍t(yī)院，政策范圍內(nèi)可報銷55%，但實際報銷比例很低。目前基層醫(yī)院最大的困難是留不住人才，患者少，收入低，“2015年，子洲34%的患者到縣外就診，卻報銷了全縣2/3的錢，如何讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留在縣內(nèi)是關(guān)鍵。”[8]課題組對興平市、紫陽縣、鎮(zhèn)安縣、山陽縣、漢臺區(qū)等地農(nóng)村的調(diào)查顯示，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中完善制度機(jī)制的占37.5%；其中對山陽縣（高壩鎮(zhèn)蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調(diào)查，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中完善制度機(jī)制的占39.5%。

5.監(jiān)管機(jī)制不夠完善。目前，陜西省市縣兩級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，這種監(jiān)督管理機(jī)制是內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，缺少患者、社會、媒體等外部監(jiān)督。根據(jù)訪談病人及其家屬發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣（區(qū)）醫(yī)院、?。ㄊ校┽t(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢通、障礙多，如有些大病患者在縣（區(qū)）醫(yī)院治療能力有限情況下，又不向?。ㄊ校┽t(yī)院轉(zhuǎn)診，一方面，醫(yī)生通過多種手段阻止病人離開縣（區(qū)）醫(yī)院，以獲得住院治療收入；另一方面，在省（市）聘請“關(guān)系戶專家”來醫(yī)院做手術(shù)，患者不僅要私下支付專家的診療費、手術(shù)費等費用，而且要支付專家的人情費、紅包等費用，額外加大了患者的費用支出。再如，有些鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違規(guī)將村民合療本收集起來，統(tǒng)一交到有關(guān)部門套取醫(yī)保資金，除將部分醫(yī)保資金返還給村民外，其余部分被相關(guān)人員截留。本課題組對興平市、紫陽縣、鎮(zhèn)安縣、山陽縣、漢臺區(qū)等地農(nóng)村調(diào)查顯示，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中強(qiáng)化衛(wèi)生監(jiān)管的占46%，認(rèn)為目前村（社區(qū)）最需要建立轉(zhuǎn)診綠色通道，將無法確診的病人轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院并使其優(yōu)先急診的占40.5%；對山陽縣（高壩鎮(zhèn)蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調(diào)查，希望政府在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中強(qiáng)化衛(wèi)生監(jiān)管的占76.3%。

6.醫(yī)療服務(wù)水平偏低。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍參差不齊，鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平普遍偏低，“小病大治、亂開處方?！盵6]陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中曾涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀鄉(xiāng)醫(yī)，如潼關(guān)縣荒移村的劉永生、銅川耀州區(qū)石柱鎮(zhèn)光明村的李文強(qiáng)等，成為群眾的“健康守護(hù)神”。但從整體來看，絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)院依然存在人員老化、醫(yī)技較低、待遇不足等問題，這也是全國鄉(xiāng)村醫(yī)院普遍存在的問題。一般來說，村民遇到頭疼腦熱、感冒等小病，首先選擇鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平難以滿足村民的就醫(yī)需求，滿意率不高。本課題組對興平市、紫陽縣、鎮(zhèn)安縣、山陽縣、漢臺區(qū)等地農(nóng)村調(diào)查顯示，對本村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象，“基本滿意”的占35.2%，“一般”的占50%；對山陽縣（高壩鎮(zhèn)蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調(diào)查，對本村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象“一般”的占81.6%。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的對策建議

根據(jù)我們對陜西省縣（區(qū)）農(nóng)村的調(diào)研，結(jié)合對相關(guān)資料的分析，發(fā)現(xiàn)各地在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中不同程度面臨服務(wù)資金不足、設(shè)施硬件滯后、衛(wèi)生人才匱乏、制度有失公平、監(jiān)管機(jī)制不暢、醫(yī)療水平偏低等瓶頸問題。為此，當(dāng)前應(yīng)注重從以下方面著手，進(jìn)一步大力加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

1.構(gòu)建多級政府籌資模式，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。由于我國地區(qū)之間發(fā)展極不平衡，導(dǎo)致地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生服務(wù)差距較大，直接影響到全面建成小康社會目標(biāo)的順利實現(xiàn)。對此，應(yīng)通過構(gòu)建全國統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、多級政府責(zé)任分擔(dān)的衛(wèi)生籌資模式，為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。建議中央政府從上年國民收入總額中劃撥一定比例款項作為國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金，主要用于支持欠發(fā)達(dá)省（自治區(qū)）的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；省級政府從上年國民收入總值中劃撥一定比例款項作為省級統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金，主要用于支持?。ㄗ灾螀^(qū)）內(nèi)欠發(fā)地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；市、縣（區(qū)）級政府從農(nóng)村社區(qū)土地資源開發(fā)、居民個人所得稅等收入中劃撥一定比例款項，作為市、縣（區(qū)）級統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金，主要用于縣（區(qū)）政府為農(nóng)村社區(qū)大病患者、婦女、兒童、老年人等特殊人群購買服務(wù)。各級政府應(yīng)將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金劃分為村（社區(qū)）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運營經(jīng)費、村（社區(qū)）衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)經(jīng)費、村（社區(qū)）衛(wèi)生設(shè)備配置經(jīng)費、村（社區(qū)）鄉(xiāng)醫(yī)工資福利經(jīng)費、村（社區(qū)）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)經(jīng)費、村（社區(qū)）健康教育宣傳經(jīng)費等。應(yīng)在中央、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市、縣（區(qū)）財政部門建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金賬戶，衛(wèi)生專項資金下?lián)?、上解、收支等實行兩條線管理。目前，城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）大病保險資金來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）資金，實行“以收定支”政策，資金嚴(yán)重不足，建議各級政府從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金中劃撥一定比例資金，解決城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）大病保險資金不足問題?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）大病保險是以醫(yī)療費用總額界定大病界限，對大病患者有失公平，建議將白血病、惡性腫瘤等大病列入大病保障范圍，實行單病種管理，按單病種付費報銷，從各級政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金中給予大病患者醫(yī)療補(bǔ)助。

2.加快衛(wèi)生設(shè)施硬件提升，不斷改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。隨著社會主義新農(nóng)村建設(shè)的不斷推進(jìn)，撤鄉(xiāng)并村導(dǎo)致新型農(nóng)村社區(qū)、村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋面越來越大，村民就醫(yī)看病很不方便。對此，建議在農(nóng)村社區(qū)建設(shè)中加強(qiáng)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室建設(shè)和片區(qū)化中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室建設(shè)，在撤鄉(xiāng)并村整合中加強(qiáng)片區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室建設(shè)。經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)化新型農(nóng)村示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室建筑面積應(yīng)達(dá)到100至300平方米，政府統(tǒng)一配齊B超儀、心電圖機(jī)、血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設(shè)備。經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)地區(qū)，按照“六室四配套”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)加快片區(qū)化中心社區(qū)公共服務(wù)體系建設(shè)，所謂“六室”是指社區(qū)管理辦公室、綜合會議室、司法工作室、文化活動室、教育培訓(xùn)室、衛(wèi)生服務(wù)室；“四配套”是指文化活動廣場、幼兒園和學(xué)校、養(yǎng)老服務(wù)站、公交?？空尽Ｆ瑓^(qū)化中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室建筑面積達(dá)到150平方米左右，設(shè)置全科診斷室、治療室、觀察室、檢驗室、藥房等。檢驗室要配齊B超儀、心電圖機(jī)、血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設(shè)備。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，在撤鄉(xiāng)并村整合中應(yīng)加強(qiáng)片區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室建設(shè)，力爭片區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室配齊B超儀、心電圖機(jī)、血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設(shè)備，彌補(bǔ)村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生條件的不足，為片區(qū)村級衛(wèi)生室提供檢查檢驗等相關(guān)服務(wù)。

3.加強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，不斷壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。目前，“基本設(shè)施設(shè)備條件改善后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在衛(wèi)生技術(shù)人員總量不足、素質(zhì)普遍偏低，人才引進(jìn)困難的問題。”[9]對此，建議構(gòu)建以全科醫(yī)生為主體、鄉(xiāng)村醫(yī)生為補(bǔ)充的鄉(xiāng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊伍，化解鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺難題。一是定向招收農(nóng)村戶籍優(yōu)秀青年進(jìn)入高校醫(yī)科專業(yè)學(xué)習(xí)。國家教育行政部門每年從高考招生計劃中劃撥一定招生比例，定向招收農(nóng)村戶籍優(yōu)秀青年進(jìn)入高校醫(yī)科專業(yè)學(xué)習(xí)，建議實施細(xì)則設(shè)置專項招生計劃，如鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位招生計劃、基層醫(yī)生崗位招生計劃等，以市、縣（區(qū)）劃片區(qū)定向招生，凡是具有農(nóng)業(yè)戶口、在本縣（區(qū)）居住生活一定年限以上的品學(xué)兼優(yōu)青年都可以報考高校定向醫(yī)科專業(yè)，可以適當(dāng)降分錄取。學(xué)生學(xué)習(xí)期間免除學(xué)費、住宿費、實習(xí)費等費用，其相關(guān)費用由國家和省級統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生專項資金統(tǒng)一列支。學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)考試考核具有從業(yè)醫(yī)師資格的，必須回戶口原籍市、縣（區(qū)）應(yīng)聘鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位，錄用后工資福利待遇按照在編衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員系列政策執(zhí)行，并發(fā)給鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位補(bǔ)助金。鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位補(bǔ)助金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年工資的10%確定，以后按年限逐年增加。二是加強(qiáng)在職鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)。對于新入職鄉(xiāng)村全科醫(yī)生培訓(xùn)，重在進(jìn)行崗前培訓(xùn)，將其派送到縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)防、保健、檢驗、診療等知識技能培訓(xùn)，也可以縣（區(qū)）為單位進(jìn)行集中培訓(xùn)，有條件的縣（區(qū)）可將其派送到省市三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后入職從業(yè)。對于在職鄉(xiāng)村全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定定期組織輪訓(xùn)，不斷提升業(yè)務(wù)水平。定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行考試考核，對于醫(yī)技水平高、深受群眾擁護(hù)的優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生，列入鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位系列，發(fā)放鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位補(bǔ)助金或優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位補(bǔ)助金，以激勵更多鄉(xiāng)村醫(yī)生提高業(yè)務(wù)技能水平，全身心為村民服務(wù)。

4.整合各類醫(yī)療保障制度，努力實現(xiàn)農(nóng)民社會保障權(quán)益。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）等制度規(guī)定、繳費比例、享受待遇差別較大，難以體現(xiàn)醫(yī)保公平可及性，對此，建議整合各類醫(yī)療保險制度，縮小不同群體之間醫(yī)保待遇差距，逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保公平可及的價值目標(biāo)。整合公務(wù)員、企事業(yè)單位職工、鐵路系統(tǒng)職工、電力系統(tǒng)職工等醫(yī)保制度，統(tǒng)一調(diào)整為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報銷比例。對于部分領(lǐng)導(dǎo)干部等群體不繳納醫(yī)保費、每月實報實銷的特殊待遇，可采取“新人新政策，老人老辦法”的過渡政策處理。按照國家關(guān)于整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度精神，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）的繳費比例、報銷比例、管理部門及經(jīng)辦單位，人社、衛(wèi)生、民政、扶貧等部門聯(lián)合協(xié)同辦公，實行“一站式”服務(wù)，簡化程序，方便群眾。建立健全城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）大病保險制度，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險資金中劃撥一定比例購買大病商業(yè)保險，將白血病、惡性腫瘤等大病列入大病商保補(bǔ)助范圍，實行大病單病種管理，按單病種統(tǒng)籌支付和商保補(bǔ)助。對城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、健康扶貧等制度進(jìn)行整合，建立科學(xué)的多元化籌資、穩(wěn)定性增資的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障（新農(nóng)合）制度；規(guī)范健全政策規(guī)章和管理制度，鞏固市級統(tǒng)籌，逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌目標(biāo)；深化支付方式改革，優(yōu)化報銷方案，推動基本醫(yī)保提質(zhì)增效，建立待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制；建設(shè)信息管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)即時結(jié)報全覆蓋目標(biāo)，逐步建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助銜接互動機(jī)制，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算目標(biāo)；促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險政策完善，大膽探索政府招標(biāo)購買服務(wù)、商業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)保新模式。

5.完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制，充分發(fā)揮責(zé)任主體服務(wù)職能。目前，一些藥品器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)制造不合格產(chǎn)品，政府監(jiān)管不力，直接威脅到人民的生命健康。對此，要進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理機(jī)制，充分發(fā)揮監(jiān)管服務(wù)主體的職能作用。藥品器械廠家必須為零售店、經(jīng)銷店及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合格產(chǎn)品，政府監(jiān)管部門要強(qiáng)化對醫(yī)療生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)管，不定期抽查、檢驗相關(guān)產(chǎn)品，對于提供假冒偽劣產(chǎn)品的生產(chǎn)經(jīng)營者要依法嚴(yán)肅處理。政府監(jiān)管部門要強(qiáng)化對轄區(qū)醫(yī)院的監(jiān)管，對醫(yī)院建立“一日清單制”為主要內(nèi)容的監(jiān)督操作體系。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合計算機(jī)收費，每天向病人提供“住院費用一日清單”，詳細(xì)列出各類收費項目、價格和費用，接受新聞媒體、人民群眾的監(jiān)督。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，強(qiáng)化日常管理和突擊檢查，重點對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會資本舉辦農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，定期對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價，其結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。要定期對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計檢查，督促農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要建立嚴(yán)厲打擊騙保套保的長效機(jī)制，定期集中開展嚴(yán)厲打擊騙保套保專項整頓活動，嚴(yán)格追究相關(guān)人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。要強(qiáng)化參保群眾的自我管理意識，合療證（健康卡）不得隨意轉(zhuǎn)借他人或私放村衛(wèi)生室，以防不法分子騙保套保。要加強(qiáng)對醫(yī)療報銷費用監(jiān)管，嚴(yán)格相關(guān)票據(jù)清單，嚴(yán)格審查票據(jù)資料，不給違規(guī)違法者有可乘之機(jī)。針對醫(yī)院與患者相互勾結(jié)、套取醫(yī)保統(tǒng)籌資金問題，政府醫(yī)保審核部門要制定有效治理措施，杜絕漏洞，嚴(yán)防醫(yī)保統(tǒng)籌資金不合理增長。

6.創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，努力提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)水平。由于農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工、經(jīng)商、創(chuàng)業(yè)等流向城市，村莊以老年人、婦女、兒童、病患者等為主體，需要針對性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對此，應(yīng)組建責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊，開展簽約服務(wù)，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。建議成立鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長兼任中心主任，從縣（區(qū)）醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽出業(yè)務(wù)骨干，與片區(qū)衛(wèi)生室全科醫(yī)生或村（社區(qū)）鄉(xiāng)醫(yī)組成若干個醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，開展簽約服務(wù)。首先在大病患者、慢性病患者、結(jié)核病患者、重性精神疾病患者以及婦女、兒童、老年人等重點人群中開展簽約服務(wù)，隨后擴(kuò)大到片區(qū)全體村民。簽約服務(wù)方式可采取上門診斷治療、定期坐診檢查、住院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）診斷治療等。建議成立鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長兼任中心主任，從縣（區(qū)）防疫站、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽出業(yè)務(wù)骨干，與片區(qū)衛(wèi)生室全科醫(yī)生或村（社區(qū)）衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)組成若干個公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，承擔(dān)轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包括免費為群眾提供12類46項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（2017年增加到14類）。另外，對于重大疫情、傳染病、地方病等特殊人群，責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊與公共衛(wèi)生計生團(tuán)隊協(xié)同作戰(zhàn)，密切配合，共同完成轄區(qū)預(yù)防、保健和治療工作任務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉曉辰.陜西加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入力度——3年投入15億元用于農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[N].經(jīng)濟(jì)日報，2006-09-05（09）.

[2] 韓秀鋒，屈荔鵬.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就在百姓身邊——陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生改革紀(jì)實[N].陜西日報，2016-11-17（07）.

[3] 王超.我市年內(nèi)完成百個標(biāo)準(zhǔn)化示范村衛(wèi)生室建設(shè)[N].西安日報，2015-06-19（02）.

[4] 韓秀峰.渭南：八萬貧困群眾有了“家庭醫(yī)生”[N].陜西日報，2017-04-27（02）

[5] 李昌和.推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)服務(wù)發(fā)展問題及對策探析——以西安市為例[J].理論導(dǎo)刊，2015（7） ∶ 79-82.

[6] 張金玲.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件亟待改善[N].經(jīng)濟(jì)日報，2017-04-16（08）.

[7] 喬佳妮，程偉.三年撤并16%鄉(xiāng)鎮(zhèn)36.8%行政村[N].陜西日報，2015-02-10（07）.

[8] 白亮.對癥下藥，力阻“病根”變“窮根”——子洲縣大力推進(jìn)健康扶貧工作調(diào)查[N].陜西日報，2017-06-23（09）.

[9] 劉順智.一體化改革了什么[J].中國衛(wèi)生，2014（9） ∶ 91-92.

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