馬 志 英

(開(kāi)封市兒童醫(yī)院 開(kāi)封 475000)

兒童急性病毒性腦炎是由各種病毒引起的一種以精神和意識(shí)障礙為主要癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病毒主要是通過(guò)穿過(guò)血腦屏障直接到達(dá)腦部腦實(shí)質(zhì)，從而引起原發(fā)性腦炎。該病臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等腦實(shí)質(zhì)損害和顱內(nèi)高壓征的癥狀。若是救不得當(dāng)，除了會(huì)導(dǎo)致患兒死亡外，還可導(dǎo)致留下嚴(yán)重的后遺癥，如癱瘓、智力低下、繼發(fā)癲癇等[1]。兒童多器官功能障礙綜合征是指由于各種原因引起兩個(gè)或兩個(gè)以上器官、系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，相繼或同時(shí)發(fā)生功能障礙，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。兒童急性重癥病毒性腦炎常常合并多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致兒童致殘率很高。本研究對(duì)來(lái)我院進(jìn)行急救的38例兒童急性重癥病毒性腦炎合并多器官功能障礙綜合征患者采用不同的措施進(jìn)行急救來(lái)分析急救措施的有效性以及該病的臨床特點(diǎn)，為降低該病的致殘率提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2017年4月來(lái)我院進(jìn)行急救的38例經(jīng)確診為兒童急性重癥病毒性腦炎合并多器官功能障礙綜合征患兒，符合《兒科學(xué)》(第6版)[2]病毒性腦炎和《實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)[3]MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性25例，女性13例，年齡為7個(gè)月～10歲，發(fā)病到入院時(shí)間為6～48h。所有患者在性別、年齡、入院時(shí)間等方面差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入院急救時(shí)臨床表現(xiàn)

38例患者均表現(xiàn)出發(fā)熱、頭痛、抽搐和嘔吐的癥狀。其中有12例發(fā)生呼吸道感染，13例呼吸衰竭伴有意識(shí)障礙，3例癱瘓，10例呈驚厥態(tài)。

1.3 檢查方法

到院后立即進(jìn)行以下檢查：(1)腦部電圖檢查：38例患兒(100%)腦部均呈現(xiàn)異常狀態(tài)，其中30例呈現(xiàn)重度彌漫性尖慢波增加，8例呈現(xiàn)輕度異常，患兒睡眠紡錘部分或者全部消失；(2)腦脊液檢查：30例患兒出現(xiàn)異常(78.9%)，腦脊液呈無(wú)色透明，涂片鏡檢未檢出細(xì)菌，培養(yǎng)基中也無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，但通過(guò)病毒學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)8例HSV I，3例腸道病毒，乙型腦炎病毒2例，柯薩奇病毒1例，腮腺炎病毒2例；(3)頭部CT/MRI檢查：其中有20例(52.6%)表現(xiàn)異常，出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)及密度異常的有4例，腦干和腦室增大的有10例，5例患兒的顳葉和皮質(zhì)下都發(fā)生了病變；(4)血常規(guī)檢查：30例(78.9%)淋巴細(xì)胞顯著增多，白細(xì)胞(3～24)×109個(gè)/L，蛋白顯著增多有31例(81.6%)；(5)肝、腎和心臟功能檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(14例)、尿素氨(11例)、血肌酐(4例)、乳酸脫氫酶(7例)和CK-MB(2例)均顯著升高。

1.4 方法

1.4.1對(duì)癥治療

(1)抗病毒治療：給予16例患者阿昔韋洛進(jìn)行抗病毒治療，按照每次9mg/kg的劑量加入葡萄糖注射液中進(jìn)行靜脈滴注，每日3次，12d為1個(gè)療程；對(duì)于出現(xiàn)呼吸道感染的患兒利用利巴韋林進(jìn)行治療，每次將5mg/kg利巴韋林加入10%葡萄糖注射液中進(jìn)行滴注；(2)抗驚厥治療：給予10例呈驚厥態(tài)的患者苯巴比妥進(jìn)行治療，若癥狀不能緩解，則給予地西泮進(jìn)行治療，伴有昏迷狀態(tài)的給予水合氯醛和丙戊酸鈉，密切監(jiān)視其血藥的濃度；(3)腦水腫治療：先應(yīng)用甘露醇治療有腦水腫癥狀的患兒，半小時(shí)后應(yīng)用呋塞米進(jìn)行治療，治療期間配合應(yīng)用地塞米松，連續(xù)治療2d，期間根據(jù)意識(shí)狀態(tài)等臨床情況調(diào)整用藥次數(shù)、時(shí)間以及用量，可顯著的減少腦部水腫和一氧氮合酶的產(chǎn)生，同時(shí)能減少炎性因子的產(chǎn)生，總治療時(shí)間不超過(guò)1周；(4)降溫處理：對(duì)于38例有發(fā)熱癥狀的患兒首先選用物理降溫的方法，溫水擦拭全身或者冰敷等，對(duì)于高熱不退的患兒可以給予布洛芬或者對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行降溫，也可以配以退熱貼。若以上治療均無(wú)效可采用人工冬眠療法進(jìn)行治療，伴有抽搐的患者輔以安宮牛黃丸進(jìn)行治療。

1.4.2全面護(hù)理

(1)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者靜脈注射丙種球蛋白，并且隨時(shí)觀察患者胃內(nèi)容物的情況；(2)補(bǔ)液：給予腦部水腫患者注射甘露醇、呋塞米進(jìn)行脫水后，需要補(bǔ)充液體維持血容量和電解質(zhì)的穩(wěn)定；同時(shí)補(bǔ)充鈣制劑，避免出現(xiàn)血清鈣紊亂、低鈉血癥和高鈉血癥；(3)供氧：給予患兒面罩或者鼻塞法持續(xù)給氧；出現(xiàn)呼吸衰竭的13例患兒可給予機(jī)械輔助人工呼吸；(4)保護(hù)腦組織給藥：為改善腦部循環(huán)，保護(hù)腦組織，于7～10d時(shí)給予38例患兒復(fù)方丹參治療；對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者配合唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉和奧拉西坦來(lái)改善修復(fù)神經(jīng)功能；(5)康復(fù)干預(yù)治療：患兒病情好轉(zhuǎn)后持續(xù)給予高壓氧治療，同時(shí)配合針灸和感覺(jué)綜合訓(xùn)練等。

1.4.3效果判定標(biāo)準(zhǔn)

治療4周后進(jìn)行治療效果判定。治愈康復(fù)：所有癥狀消失，精神正常，腦電圖和心電圖以及頭顱CT檢測(cè)均正常，無(wú)任何后遺癥出現(xiàn)；病情好轉(zhuǎn)：癥狀和體征基本消失，留有一點(diǎn)后遺癥，如輕微的精神和智力以及行為異常，或者伴有癲癇等；無(wú)效：病癥無(wú)緩解，腦電圖、心電圖和腦脊液檢測(cè)均呈中度或者重度異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果分析

38例患兒中14例完全康復(fù)，23例病情好轉(zhuǎn)出院，有1例無(wú)效轉(zhuǎn)院，總有效率達(dá)97.4 %，見(jiàn)表1。

表1 38例患兒急救效果

救治效果例數(shù)(例)所占百分比(%)完全康復(fù)1436.8病情好轉(zhuǎn)2360.5無(wú)效12.6χ219.3P<0.01

2.2 患者出院3個(gè)月后復(fù)查情況

患兒出院后3個(gè)月回院進(jìn)行復(fù)查發(fā)現(xiàn)：34.2 %患兒智力和精神出現(xiàn)問(wèn)題，2.6 %的患者出現(xiàn)偏癱，21.0 %伴發(fā)癲癇，見(jiàn)表2。

表2 出院3個(gè)月后復(fù)查情況

后遺癥例數(shù)(例)所占百分比(%)智力和精神異常1334.2偏癱12.6癲癇821.0

3 討論

兒童急性重癥病毒性腦炎合并多器官功能障礙綜合征是一種小兒常見(jiàn)的危險(xiǎn)重病癥，對(duì)小兒的致殘率和致死率極高，近幾年來(lái)，該病的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。主要是由于病毒進(jìn)入血液后形成病毒血癥，再到達(dá)全身各組織器官，導(dǎo)致全身器官均受到感染，最后病毒到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即發(fā)生全身性炎癥，機(jī)體內(nèi)的各種細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素I、白細(xì)胞介素II等)增加；當(dāng)病情嚴(yán)重、炎癥反應(yīng)增大時(shí)，可引發(fā)SIRS和MODS。當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，容易激發(fā)局部的組織器官缺氧，造成酸中毒的同時(shí)細(xì)胞的通透性增加，最終造成多器官功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)該病最易造成心臟、肝臟和腎臟的損傷以及呼吸道的感染，從而出現(xiàn)呼吸困難、肝臟腫大、水腫等癥狀，并伴有高熱不退和顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象。因此，應(yīng)該加強(qiáng)該病的對(duì)癥治療和治療后的護(hù)理工作，例如具有驚厥狀的輔以抗驚厥藥物、高熱不退的運(yùn)用物理降溫為主、腦水腫的給予脫水利尿的藥物等對(duì)癥治療措施。同時(shí)要做好全面的護(hù)理，促進(jìn)患兒的康復(fù)，降低后遺癥的出現(xiàn)率，密切關(guān)注患者的血液生化指標(biāo)、心電圖、心肌酶等的變化，提高救治率。

早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷以及合理的治療有利于降低該病的致殘率。本研究的38例患兒入院立即進(jìn)行腦電圖檢查，均出現(xiàn)異常，腦部出現(xiàn)散在性的慢尖波，表明患者腦部病變?cè)谙缕?，并伴有水腫。該臨床癥狀與吳蓉[4]的發(fā)現(xiàn)一致。

由于目前該病還尚未有特效藥可以使用，所以導(dǎo)致患者致殘率不斷增加。本研究發(fā)現(xiàn)患該病的患兒大部分都會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，損傷的器官較多；病毒主要通過(guò)血腦屏障侵入大腦，導(dǎo)致Na+-K+-ATP功能紊亂，同時(shí)導(dǎo)致腦細(xì)胞外的氧化酶和水解酶等不能進(jìn)入腦內(nèi)細(xì)胞，而腦細(xì)胞內(nèi)的代謝產(chǎn)物也不能順利的排出來(lái)，嚴(yán)重的破壞了血腦屏障，使大腦損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，最終引起患兒昏迷、癲癇等。因此治療該病的重點(diǎn)是修復(fù)破壞的血腦屏障，防治腦細(xì)胞的損傷，促進(jìn)中樞神經(jīng)的修復(fù)。本研究中出現(xiàn)精神異常且伴有抽搐的患兒，表明其血腦屏障受到損傷，神經(jīng)元功能異常。實(shí)驗(yàn)中使用苯巴比妥、地西泮和丙戊酸鈉來(lái)降低動(dòng)作電位發(fā)生的頻率，促進(jìn)K+的內(nèi)流，抑制了細(xì)胞膜泵的活性，從而起到了很好的控制患兒抽搐的作用。有研究發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物，例如阿昔洛韋、利巴韋林和更昔洛韋具有廣譜抗病毒的作用，能夠抑制病毒的合成。因此對(duì)于有HSV-I、乙型腦炎病毒和柯薩奇病毒等感染的病例，本研究利用阿昔洛韋、利巴韋林和炎琥寧等進(jìn)行抗病毒治療，對(duì)于重癥的患兒立即進(jìn)行輔助呼吸，能夠增加其血氧含量，降低炎性因子對(duì)于呼吸系統(tǒng)的抑制，從而達(dá)到了解除患兒腦部血管痙攣的癥狀。

早期康復(fù)干預(yù)治療也是該病的重點(diǎn)，因?yàn)榱己玫淖o(hù)理措施能夠減少后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的康復(fù)。根據(jù)胡文靜等[5]研究發(fā)現(xiàn)的當(dāng)患者的病情得到控制，且生命體征正常，神經(jīng)癥狀消失后2天就可以進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練；治療過(guò)程中使用甘露醇和呋塞米進(jìn)行脫水利尿，只能暫時(shí)緩解腦部水腫的癥狀，停止用藥后癥狀又會(huì)再次出現(xiàn)。因此，本研究在病情好轉(zhuǎn)后7～8d就開(kāi)始采用高壓氧進(jìn)行治療，從而減少機(jī)體內(nèi)的自由基數(shù)量，使機(jī)體的ATP活性增強(qiáng)，減輕腦部水腫的癥狀，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言等的訓(xùn)練，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)、大腦功能的恢復(fù)和重建以及神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)等，該救治措施使得患兒致殘率明顯的降低。