李 素 彥
(安陽(yáng)市人民醫(yī)院 安陽(yáng) 455000)
目前,糖尿病在中國(guó)已成為一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題,對(duì)患者及家屬造成了深刻的身心痛苦,并對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大負(fù)擔(dān)。糖尿病患者中2 型糖尿病占 90% 以上[1]。2型糖尿病病因錯(cuò)綜復(fù)雜,主要是由于靶器官胰島素抵抗或胰腺β細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致的相對(duì)胰島素缺陷所致的糖尿病。測(cè)定胰島素、C肽釋放實(shí)驗(yàn)對(duì)鑒別不同類(lèi)型糖尿病、判斷病情嚴(yán)重程度、臨床指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值。本研究對(duì)2型糖尿病測(cè)定的OGTT,C肽釋放試驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
本單位2016年10月~2017年6月住院和門(mén)診2型糖尿病(T2DM)患者300例,符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),排除有嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài),酮癥及心、肝、腎功能不全,1型糖尿病及甲狀腺功能異常及妊娠哺乳患者。本組300名患者,男 159例,女141例,年齡30~81 歲。
羅氏電化學(xué)發(fā)光E170及配套C肽試劑;羅氏P800生化分析儀及配套血糖試劑。
受試者測(cè)定前1天晚餐后禁食,空腹12h以上,試驗(yàn)當(dāng)日停用影響血糖代謝的藥物,清晨抽取靜脈血后,75g葡萄糖水溶于250~300ml水中,5min內(nèi)服完,從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí),于服糖前和服糖后0.5h、1h、2h、3h分別在前臂采血測(cè)血糖、C肽。根據(jù)每次血糖、C肽濃度和測(cè)定時(shí)間繪制糖耐量和C肽反應(yīng)曲線(xiàn)。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中,患者禁止喝茶及咖啡,禁止吸煙及禁食;靜坐為主,避免劇烈活動(dòng)。
血糖測(cè)定采用己糖激酶法,C肽釋放試驗(yàn)采用電化學(xué)發(fā)光法,C肽參考范圍1.1~4.4ng/ml。
數(shù)據(jù)用Excel及SPSS17.0處理,正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示,定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。
根據(jù)C肽空腹基礎(chǔ)值及餐后峰值和分泌時(shí)相,C肽釋放曲線(xiàn)可以分為以下幾種類(lèi)型:A:普通型,空腹C肽值正?;蚋哂谡?,刺激后高峰出現(xiàn)在0.5h或者1h,升高幅度為空腹的2~6倍;B:高峰延遲型,空腹C肽正?;蚋哂谡#碳ず蟾叻宄霈F(xiàn)在2h或者3h,升高幅度為空腹的2~6倍;C:高峰低平型,空腹C肽正?;蚋哂谡?,刺激后高峰出現(xiàn)在2h或者3h,但升高幅度為空腹的1.5~2倍;D:低反應(yīng)型,空腹C肽正?;蛘吒哂谡#碳ず鬅o(wú)高峰出現(xiàn),餐后C肽不超空腹值的1.5倍或空腹及餐后C肽均低于正常。
2型糖尿病C肽釋放試驗(yàn)反應(yīng)曲線(xiàn)不同類(lèi)型人例數(shù)、百分比及不同時(shí)間點(diǎn)的C肽數(shù)值比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明2型糖尿病C肽釋放試驗(yàn)反應(yīng)曲線(xiàn)反應(yīng)類(lèi)型中,高峰延遲型最多占77%、高峰低平型占11%、低反應(yīng)型占7.33%,普通型最少占4.67%。高峰延遲型、高峰低平型、低反應(yīng)型各個(gè)時(shí)間點(diǎn)C肽與普通型組C肽相比,0.5h后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
類(lèi)型n%空腹(0H)0.5h1h2h3h普通型144.672.54±1.064.40±1.876.60±2.735.69±2.374.86±1.84高峰延遲型231772.37±0.933.39±1.74*4.99±2.66*6.88±3.456.06±2.56*高峰低平型33112.06±0.742.45±0.85**3.09±1.22**3.52±1.16**3.40±1.23**低反應(yīng)型227.331.74±1.151.79±1.21**1.89±1.35**2.07±1.46**2.25±1.46**
注:與普通型相比,*P<0.05,**P<0.01。
對(duì)糖尿病患者測(cè)定血漿胰島素,C肽及進(jìn)行釋放實(shí)驗(yàn),對(duì)糖尿病患者的分型、判斷胰島β細(xì)胞功能及指導(dǎo)降糖藥物的應(yīng)用具有重要的意義。在臨床上僅測(cè)定一次空腹血糖、胰島素、C肽不能全面地反映胰島β細(xì)胞功能狀態(tài),通常應(yīng)用空腹及餐后0.5h、1h、2h、3h,5次采血測(cè)定血糖和胰島素、C肽水平,稱(chēng)為糖耐量試驗(yàn)和胰島素、C肽釋放實(shí)驗(yàn),5次測(cè)定血糖或胰島素、C肽數(shù)值所連成的曲線(xiàn)稱(chēng)為糖耐量曲線(xiàn)和胰島素、C肽釋放曲線(xiàn)。糖耐量試驗(yàn)和胰島素、C肽釋放試驗(yàn)的聯(lián)合測(cè)定,是目前臨床上評(píng)估胰島β細(xì)胞功能的重要方法[2]。C肽是胰島素原裂解成為胰島素的伴隨產(chǎn)物,它與胰島素有一個(gè)共同的前體-胰島素原。一個(gè)分子的胰島素原在特殊的作用下,裂解成一個(gè)分子的胰島素和一個(gè)分子的C肽,因此理論上兩者是等同分泌的;且C肽很少被肝臟破壞,肝的代謝可以忽略;C肽半衰期是胰島素的3~4倍,較胰島素明顯長(zhǎng);C肽與胰島素?zé)o免疫交叉反應(yīng),血中濃度不受外源胰島素及抗胰島素抗體的干擾,所以測(cè)定血中C肽的水平,可以更準(zhǔn)確的反應(yīng)內(nèi)生胰島素的水平,對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)源性胰島β細(xì)胞分泌功能有非常重要的意義,尤其對(duì)已使用胰島素治療的患者。理論上2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足,表現(xiàn)在胰島素、C肽釋放曲線(xiàn)中以胰島素抵抗為主時(shí)空腹胰島素、C肽水平明顯高于正常,試驗(yàn)餐后釋放曲線(xiàn)上升遲緩,其高峰在餐后2h或3h出現(xiàn)(高峰后延),在3~4h釋放曲線(xiàn)仍然沒(méi)有回落到空腹水平。以胰島素分泌不足為主的2型糖尿病者胰島素、C肽釋放曲線(xiàn),空腹數(shù)值正常、偏高或偏低,試驗(yàn)餐后釋放曲線(xiàn)上升遲緩,其高峰在餐后2h或3h出現(xiàn)(高峰后延),峰值偏低,3h釋放曲線(xiàn)也沒(méi)有回落到空腹水平。
其實(shí)工作中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病由于患者年齡、體重、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度等不同情況,反映胰島β細(xì)胞分泌功能的C肽釋放曲線(xiàn)有很多種,表現(xiàn)多樣性。在我們觀察的病例中,以高峰延遲型最多見(jiàn),高峰低平型、低反應(yīng)型次之,普通型最少見(jiàn)。我們發(fā)現(xiàn)C肽高峰峰值一般為基礎(chǔ)值的2~6倍,以高峰為基礎(chǔ)值的2倍來(lái)評(píng)定反應(yīng)曲線(xiàn)更合理,往往報(bào)道的有峰值為基礎(chǔ)值3倍以上,并以3倍為界限評(píng)定C肽的反應(yīng)曲線(xiàn)[3]。C肽釋放曲線(xiàn)普通型,其胰島功能基本正常,多見(jiàn)于新發(fā)的糖尿病患者,療程短,臨床上僅依靠嚴(yán)格控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、血糖多可獲得良好控制;高峰延遲型說(shuō)明胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的反應(yīng)不同程度的下降,但是還存在一定的儲(chǔ)備能力,口服降糖藥可刺激β細(xì)胞分泌更多的胰島素,同時(shí)結(jié)合控制飲食,即可控制血糖;另外患者可能肥胖,有胰島素抵抗,用藥要選擇胰島素增敏劑。臨床上2型糖尿病多見(jiàn)此種類(lèi)型,我們?cè)囼?yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn),高峰延遲型患者高達(dá)77%。C肽釋放呈高峰低平型,不僅表示胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的刺激反應(yīng)下降,而且β細(xì)胞的分泌能力下降,多見(jiàn)于病程較長(zhǎng),血糖控制較差的患者,此類(lèi)患者多需要磺脲類(lèi)促泌劑或胰島素的補(bǔ)充治療。C肽釋放反應(yīng)低平型,釋放曲線(xiàn)較平坦,峰值低平甚至無(wú)峰,有兩種情況:(1)胰島β細(xì)胞功能非常衰竭或遭到嚴(yán)重的破壞,對(duì)糖負(fù)荷無(wú)反應(yīng)且胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能極差,胰島素分泌絕對(duì)不足。糖尿病初期,胰島β細(xì)胞受損是部分可逆的,疾病晚期β細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退直至發(fā)生不可逆性功能衰竭[4],此類(lèi)患者必須用胰島素治療。(2)高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的抑制,出現(xiàn)”葡萄糖毒性”。短暫的高血糖可刺激胰島素的分泌,但超過(guò)一定界限后,持續(xù)的高血糖不僅導(dǎo)致胰島功能受損,而且可引起胰島β細(xì)胞凋亡,使胰島β細(xì)胞衰退加速??崭垢哐腔颊邞?yīng)該使血糖降到一定水平后,再進(jìn)行C肽釋放試驗(yàn)。
另外,統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn),2型糖尿病不同C肽釋放曲線(xiàn)類(lèi)型,空腹C肽差別基本無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,更進(jìn)一步提示2型糖尿病以胰島素抵抗為主。0.5h后,高峰延遲型、高峰低平型、低反應(yīng)型各個(gè)時(shí)間點(diǎn)C肽與普通型組C肽相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示糖尿病患者胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的刺激反應(yīng)不同。高峰延遲型2h和普通型的C肽水平差別較小,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)高峰延遲型多為延遲2h升高,升高幅度與普通型接近。
通過(guò)上述分析可看出,在分析2型糖尿病患者C肽釋放試驗(yàn)不僅觀察基礎(chǔ)的空腹C肽水平,也要觀察峰值的高低和分泌時(shí)相,通過(guò)C肽釋放類(lèi)型曲線(xiàn):普通型、高峰延遲型、高峰低平型、低反應(yīng)型,基本可表現(xiàn)出糖尿病患者的β細(xì)胞功能隨著病情進(jìn)展而損傷加劇的過(guò)程,也為臨床治療方案確定提供依據(jù)。C肽釋放試驗(yàn)最好在解除了糖毒性的時(shí)候做,使結(jié)果更準(zhǔn)確。