孔莉敏，鄭皇芳

紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030

胎兒分娩過程的疼痛感給產(chǎn)婦帶來痛苦與恐懼，當(dāng)下國內(nèi)最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式多數(shù)為椎管內(nèi)麻醉，這種方法借助阻斷神經(jīng)沖動感的傳導(dǎo)而將鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮出來，但對子宮收縮能力的影響一直存在爭議[1]。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)把電極放置在相關(guān)穴位，經(jīng)皮膚以特定的低頻脈沖電流按摩穴位，從而實現(xiàn)緩解疼痛的目的[2]。為了減輕產(chǎn)痛感并加快產(chǎn)程，本院對產(chǎn)婦采用TEAS分娩鎮(zhèn)痛的方式，同時和椎管內(nèi)麻醉與空白組進(jìn)行對比，分析鎮(zhèn)痛效果并探究作用機(jī)理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2016年3月—2017年8月在本院接受分娩鎮(zhèn)痛的120例單胎產(chǎn)婦，排除系統(tǒng)性疾病病史、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、臍帶異常、羊水過少、胎盤功能減退、精神病家族史以及有鎮(zhèn)靜藥物服用史產(chǎn)婦。根據(jù)產(chǎn)婦是否接受分娩鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛方式分為TEAS組、錐管內(nèi)麻醉組和空白組，每組40例。TEAS組年齡(28.9±2.4)歲；孕周(39.2±0.4)周；體質(zhì)量指數(shù)23.6±1.9；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。錐管內(nèi)麻醉組年齡(28.7±2.1)歲；孕周(39.4±0.3)周；體質(zhì)量指數(shù)24.1±1.5；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦135例?？瞻捉M年齡(28.1±2.0)歲；孕周(39.8±0.5)周；體質(zhì)量指數(shù)23.9±1.7；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 鎮(zhèn)痛方法

2.1 TEAS組 采用SRL998A型優(yōu)貝貝A型分娩監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛儀(廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，穴位選用雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交及太沖。具體操作方法：把電極板貼于穴位上，外加鎮(zhèn)痛儀進(jìn)行穴位刺激，每30 min調(diào)整1次頻率，直至分娩結(jié)束，刺激強(qiáng)度以產(chǎn)婦能忍受為準(zhǔn)。

2.2 錐管內(nèi)麻醉組 將鹽酸瑞芬太尼0.2～0.5 g/kg注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，持續(xù)輸注速度為0.04 g/(kg·min)，連續(xù)泵入直至第二產(chǎn)程結(jié)束。

2.3 空白組 不給于任何鎮(zhèn)痛措施。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估，分值0～10分，得分越高說明產(chǎn)婦疼痛越嚴(yán)重?？煽挎?zhèn)痛：0～1分；鎮(zhèn)痛良好：2～3分，鎮(zhèn)痛不全：＞3分。在產(chǎn)前、鎮(zhèn)痛后、宮縮活躍期末(宮口開至7～8 cm)與產(chǎn)時進(jìn)行疼痛程度評估。②產(chǎn)程進(jìn)展：總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程所需時間。③分娩方式以及分娩過程中的出血量(稱重法)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料服從正態(tài)分布時，以(±s)表示，多組間比較或同組多個時間點比較采用方差分析，計量資料不服從正態(tài)分布時，以最大值和最小值標(biāo)表示，采用秩和檢驗，組內(nèi)及組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 3組不同時間點VAS評分比較 見表1。產(chǎn)前，3組產(chǎn)婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與產(chǎn)前比較，TEAS組、錐管內(nèi)麻醉組鎮(zhèn)痛后及產(chǎn)時VAS評分與TEAS組宮縮活躍期末VAS評分均降低(P＜0.05)，錐管內(nèi)麻醉組宮縮活躍期末VAS評分與產(chǎn)前相當(dāng)(P＞0.05)。3組鎮(zhèn)痛后不同時間點VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。鎮(zhèn)痛后、宮縮活躍期末和產(chǎn)時，TEAS組及錐管內(nèi)麻醉組VAS評分均低于空白組(P＜0.05)；TEAS組VAS評分低于錐管內(nèi)麻醉組(P＜0.05)。

表1 3組不同時間點VAS評分比較(±s) 分

表1 3組不同時間點VAS評分比較(±s) 分

與產(chǎn)前比較，①P＜0.05；與空白組比較，②P＜0.05；與錐管內(nèi)麻醉組鎮(zhèn)痛后同期比較，③P＜0.05

組 別T E A S組錐管內(nèi)麻醉組空白組n 4 0 4 0 4 0產(chǎn)前7.1 7±1.1 2 7.1 6±1.1 6 7.2 0±1.1 4鎮(zhèn)痛后3.5 2±1.4 1①②③5.9 5±1.1 7①②7.7 2±1.5 8宮縮活躍期末4.0 6±1.2 0①②③7.0 9±1.4 4②8.0 8±1.3 9產(chǎn)時3.0 6±1.4 5①②③4.8 8±1.5 2①②6.8 8±1.3 4

4.2 3組不同產(chǎn)程所需時間比較 見表2。TEAS組與錐管內(nèi)麻醉組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程均短于空白組(P＜0.05)。TEAS組總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程與錐管內(nèi)麻醉組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組不同產(chǎn)程所需時間比較(±s)

表2 3組不同產(chǎn)程所需時間比較(±s)

與空白組比較，①P＜0.05

組 別T E A S組錐管內(nèi)麻醉組空白組n 4 0 4 0 4 0總產(chǎn)程(h)1 0.3 0±3.5 1①1 0.4 8±3.2 7①1 3.8 1±4.6 1第一產(chǎn)程(h)9.1 5±3.1 0①9.2 2±4.5 3①1 1.4 1±4.9 2第二產(chǎn)程(m i n)3 8.1 5±1 4.7 1①4 0.3 0±1 3.6 9①4 7.5 4±1 7.3 8第三產(chǎn)程(m i n)7.3 0±3.2 5①7.7 1±2.9 0①9.8 8±4.8 3

4.3 3組產(chǎn)婦分娩方式比較 見表3。與空白組比較，TEAS組自然分娩率較高，剖宮產(chǎn)率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與錐管內(nèi)麻醉組比較，TEAS組自然分娩率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？瞻捉M與錐管內(nèi)麻醉組的分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

4.4 3組產(chǎn)婦分娩過程中出血量比較 TEAS組出血量(162.25±71.14)mL，椎管內(nèi)麻醉組出血量(171.53±93.07)mL，空白組出血量(167.14±88.81)mL。3組產(chǎn)婦分娩過程的出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

盡管分娩是多數(shù)女性生命周期的一個生理過程，但是胎兒分娩期間的劇烈疼痛會致使人體產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，促使產(chǎn)婦血管收縮、胎盤血流量降低以及酸中毒等，對母嬰健康水平均會產(chǎn)生不同程度的影響，如何選擇安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式是產(chǎn)科的關(guān)鍵問題[3～4]。

分娩時，自規(guī)律的子宮收縮開始至宮頸完全張開，即產(chǎn)前和宮縮活躍期，這也是3組產(chǎn)婦呈產(chǎn)前和宮縮活躍期兩個時期VAS評分較高的原因。這種疼痛的本質(zhì)是內(nèi)臟痛，子宮收縮導(dǎo)致子宮缺血，引起緩激肽、5-羥色胺等疼痛介質(zhì)釋放，宮頸的擴(kuò)張刺激機(jī)械感受器，經(jīng)子宮頸旁及骨盆的下腹部神經(jīng)傳至脊髓，上傳至大腦中央[5]。在分娩期間TEAS組給予TEAS，VAS監(jiān)測的4個時間點中，除了產(chǎn)前，鎮(zhèn)痛后、宮縮活躍期末和產(chǎn)時的疼痛評分均明顯降低，TEAS組的鎮(zhèn)痛后、宮縮活躍期末和產(chǎn)時的VAS約為同期空白組的一半，且均在產(chǎn)婦清醒狀態(tài)下進(jìn)行的評估，提示TEAS產(chǎn)生了感覺與運動阻滯分離的效應(yīng)，類似的報道如安政莊等[6]將TEAS方法用于分娩鎮(zhèn)痛中，所有產(chǎn)婦在分娩過程的疼痛癥狀均顯著減輕。結(jié)合本課題結(jié)果及文獻(xiàn)報道，TEAS在分娩時鎮(zhèn)痛存在以下幾方面的特點[7～10]：①TEAS可誘發(fā)中樞神經(jīng)釋放如內(nèi)啡肽(EP)等內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，緩和分娩疼痛；②TEAS可促進(jìn)A纖維興奮，A纖維興奮有助于阻滯疼痛刺激信號傳導(dǎo)；③TEAS對分娩鎮(zhèn)痛不會產(chǎn)生運動阻滯，產(chǎn)婦在意識清楚的前提下參與生產(chǎn)過程；④雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交及太沖是中醫(yī)常用于鎮(zhèn)痛的主要穴位，三陰交尤其廣泛地應(yīng)用于產(chǎn)科，用于助產(chǎn)及緩解產(chǎn)痛，且TEAS費用低廉，產(chǎn)婦的接受度較高，再者TEAS分娩鎮(zhèn)痛方法在應(yīng)用過程中，對操作技術(shù)無苛刻性要求，故各級產(chǎn)科醫(yī)生稍加培訓(xùn)后都可以自主操作；⑤TEAS可加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程，對母嬰的影響較小。由此可見TEAS的鎮(zhèn)痛有明確的電生理基礎(chǔ)，且安全可靠。

瑞芬太尼作為超強(qiáng)短效的阿片類藥物，作用于受體，產(chǎn)生激動效應(yīng)，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切及可控性好等優(yōu)點，錐管輸注后能夠快速達(dá)到所需的血藥濃度[11～12]。如本研究結(jié)果所示，與空白組比，給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛后、宮縮活躍期末和產(chǎn)時的VAS評分均明顯降低，但瑞芬太尼容易影響產(chǎn)婦呼吸，產(chǎn)生抑制效果，這也是延長產(chǎn)程的可能原因，如安政莊等[6]人提出椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后活躍期和第二產(chǎn)程都有所延長，縮宮素注射量增加以及自然分娩率降低等看法。雖然本研究中的產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)呼吸嚴(yán)重抑制的案例，但也發(fā)生了呼吸抑制的案例，因此臨床醫(yī)師仍應(yīng)重視，全程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦及胎兒的生命指征，準(zhǔn)備好隨時搶救，另外椎管內(nèi)存在鎮(zhèn)痛禁忌的產(chǎn)婦也不適用本法。

綜上所述，TEAS可明顯降低分娩疼痛，促進(jìn)自然分娩，值得臨床推廣應(yīng)用。