李茜，高鵬，杜翔

（陜西省咸陽市中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.普通外科；3.神經(jīng)內(nèi)科，陜西 咸陽 712000）

消化道出血屬于消化內(nèi)科的急癥，可由多種原因引起，往往病情危急，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克，甚至死亡。上消化道出血屬于消化道出血中比較常見的類型，迅速、有效、安全的止血是挽救患者生命、降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，伴隨臨床內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，因其創(chuàng)面小和操作簡便等優(yōu)勢得到臨床普遍推廣，且于內(nèi)鏡輔助下常與金屬夾、藥物注射和電凝等方式結(jié)合，但選擇何種止血方案臨床報道不一，爭議較激烈[1-2]。內(nèi)鏡下噴灑藥物和內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是內(nèi)鏡止血的常見治療方式，故本文通過Meta分析對兩者療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)性的評價，旨在為今后臨床治療提供更多客觀的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索Pubmed、Web of Knowledge、CNKI、Cochrane圖書館對照試驗注冊庫、萬方數(shù)據(jù)庫，時間從建庫到2017年12月的文獻(xiàn)，并且對入選研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，必要時與文獻(xiàn)作者聯(lián)系以獲得相關(guān)資料。檢索詞：中文檢索詞“金屬鈦夾”“藥物注射”“止血”“內(nèi)鏡”及英文檢索詞“hemoclip”“drug injection”“hemostasis”“endoscopic”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①公開發(fā)表的關(guān)于內(nèi)鏡下金屬鈦夾對比藥物注射治療上消化道出血的臨床對照研究；②語種為中文或英文；③研究指標(biāo)包括止血有效情況、止血72 h再出血情況和轉(zhuǎn)外科手術(shù)情況等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、文摘、講座、個案報道、書信類；②未涉及或較少涉及本文所需觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)；③同一臨床研究早期的發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估 通過兩名評價員獨立篩選試驗，提取數(shù)據(jù)。如果出現(xiàn)分歧，通過討論或者由第三者解決。對入選的文獻(xiàn)采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價[3]：總分≤2分為低質(zhì)量文章，≥3分為高質(zhì)量文章。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析；對同類研究的各亞組進(jìn)行Meta分析，如納入研究各亞組之間無異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05），則采用固定效應(yīng)模型，反之存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計數(shù)資料計算比值比（）值及其95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。為保證Meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性，一同進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 符合納入條件的文獻(xiàn)資料

根據(jù)檢索式及檢索詞，最初共檢索出72篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)10篇，經(jīng)閱讀題目、摘要和入選文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)及對文獻(xiàn)的要求，排除41篇文獻(xiàn)：其中12篇病例分析，6篇屬于護(hù)理體會，9篇研究聯(lián)合療效，8篇文獻(xiàn)未設(shè)對照組，6篇文獻(xiàn)未涉及本文所需資料，可能符合標(biāo)準(zhǔn)的有21篇文獻(xiàn)；經(jīng)閱讀全文，14篇文獻(xiàn)提取資料較少，最終入選7篇文獻(xiàn)共704例病例進(jìn)行分析（圖1）。納入文獻(xiàn)Jadad評分均≥3分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 不同指標(biāo)的綜合評估

2.2.1 金屬鈦夾組和藥物組治療上消化道出血有效率比較 7項研究[4-10]全部納入上消化道出血止血有效情況，共納入704名患者，各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.350，I2=11%），采用固定效應(yīng)模型計算，合并OR^（95%CI）=5.74（3.28，10.04），結(jié)果顯示，鈦夾組和藥物組治療上消化道出血有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示鈦夾組治療上消化道出血有效率更高。見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Literature screening process

表1 納入研究的一般情況及文獻(xiàn)特征Table 1 The general situation and the literature characteristics of included studies

圖2 鈦夾組和藥物組治療上消化道出血有效率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of effective rate between the hemoclip and drug group

2.2.2 金屬鈦夾組和藥物組治療上消化道出血72 h再出血率比較 7項研究[4-10]全部納入上消化道出血治療72 h再出血情況，共納入704名患者，各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.380，I2=6%），采用固定效應(yīng)模型計算，合并 OR^（95%CI）=0.24（0.14，0.43），結(jié)果示鈦夾組和藥物組治療上消化道出血72 h再出血率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示鈦夾組治療上消化道出血72 h再出血率低。見圖3。

2.2.3 金屬鈦夾組和藥物組治療上消化道出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)率比較 有6項研究[4-9]納入治療上消化道出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)情況，共納入575名患者，各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.820，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型計算，合并 OR^（95%CI）=0.14（0.05，0.37），結(jié)果示鈦夾組和藥物組治療上消化道出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示鈦夾組治療上消化道出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)率低。見圖4。

圖3 鈦夾組和藥物組治療上消化道出血72 h再出血率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of rebleeding rate after 72 h between the hemoclip and drug group

2.3 敏感性分析

分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估算各研究合并后的數(shù)值，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 發(fā)表偏倚分析

用漏斗圖對文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果提示上消化道出血止血有效率、72 h再出血率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率研究文獻(xiàn)均對稱分布，表明發(fā)表偏倚較小。見圖5。

圖4 鈦夾組和藥物組治療上消化道出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of surgical operation rate between the hemoclip and drug group

圖5 漏斗圖Fig.5 Funnel plot

3 討論

上消化道出血屬于臨床上的常見病，起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高，病因較為復(fù)雜，常見于急性胃黏膜病變、消化性潰瘍及腫瘤患者。近年來，上消化道出血的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，常規(guī)藥物保守治療主要采用抑酸藥物和止血藥物，對于出血量不多、無手術(shù)指征的患者可取得較好的效果。其雖能暫時控制出血，但短期再出血率較高且對動脈性出血無效。手術(shù)治療上消化道出血存在創(chuàng)傷性較大、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，采用電子內(nèi)鏡輔助下金屬鈦夾、藥物注射和電凝等方式治療上消化道出血，已逐步在臨床得到應(yīng)用，但選擇何種止血方案臨床報道不一，爭議較激烈[1-2]，內(nèi)鏡下噴灑藥物和內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是內(nèi)鏡止血的常見治療方式，故本文檢索相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，對兩者療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)性的評價。

上消化道出血發(fā)生率呈不斷上升趨勢，加之此病發(fā)病急、病情危重，患者于短時間內(nèi)失血量較多，積極實施迅速、有效、安全的臨床治療對疾病的控制及患者預(yù)后的改善有十分重要的作用[11-12]。故本研究選取治療有效率、72 h再出血率和轉(zhuǎn)外科手術(shù)率進(jìn)行Meta分析，來探討內(nèi)鏡下鈦夾治療上消化道出血的療效，以便為今后臨床治療提供更多客觀的循證學(xué)依據(jù)。

本文Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血與內(nèi)鏡下噴灑藥物相比，有效率更高，72 h再出血率低和轉(zhuǎn)外科手術(shù)率均較低。內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾的優(yōu)勢在于：這種方法實質(zhì)為物理治療性質(zhì)，主要將病灶出血點與周圍附近的組織通過鈦夾夾閉時的機(jī)械力量而鉗緊、壓迫血管，起到一種類似于外科對血管結(jié)扎、縫合的作用，能有效阻斷血流，進(jìn)行止血。因此，止血效果更加可靠、穩(wěn)定，術(shù)后再出血的風(fēng)險低[13]。并且與外科手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、簡便、快速和準(zhǔn)確的優(yōu)點。但是，也需要嚴(yán)格把握金屬鈦夾止血的適應(yīng)證，對于出血點直徑＞3 cm者、惡性潰瘍及動脈出血導(dǎo)致的消化道出血不適宜選用該方法止血[14]。

綜上所述，應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的療效優(yōu)于藥物注射止血，并且能降低再出血率及外科手術(shù)率，值得臨床應(yīng)用。