江楊青，姜滔，王靖鵬

（1.浙江省溫嶺市中醫(yī)院 骨科，浙江 溫嶺 317500；2.浙江省新華醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310005）

岡上肌腱損傷是臨床常見的肩關節(jié)退行性病變，主要因撞擊機制聯(lián)合退變及外傷性機制所致，具有較高的致殘性[1]。發(fā)病人群以60歲以上老年人和上肢運動為主的運動員多見，且隨著年齡的增長發(fā)病率越來越高[2]。臨床中對于岡上肌腱損傷患者的治療由切開重建發(fā)展為關節(jié)鏡下輔助小切口切開重建，至今發(fā)展為全關節(jié)鏡下重建[3]。隨著臨床技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進，出現(xiàn)了多種關節(jié)鏡下縫合技術(shù)，包括單排簡單縫合、單排改良Mason-Allen縫合和雙排縫合等，各有優(yōu)缺點[4]。為了更好地提高岡上肌腱損傷患者的臨床療效，本研究結(jié)合單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)和縫合橋技術(shù)改進了一種改良縫合技術(shù)，并進行了對比研究?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年4月浙江省溫嶺市中醫(yī)院收治的136例岡上肌腱損傷患者為研究對象，將患者依據(jù)1∶1比例隨機分為對照組（n=68）和觀察組（n=68）。觀察組中，男40例，女28例，年齡18～75歲，平均（44.19±5.22）歲，29例左肩，39例右肩，57例優(yōu)勢肩，11例非優(yōu)勢肩。對照組中，男42例，女26例，年齡19～77歲，平均（45.02±5.51）歲，25例左肩，43例右肩，55例優(yōu)勢肩，13例非優(yōu)勢肩。兩組患者的一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準。

納入標準：①經(jīng)臨床診斷為岡上肌腱損傷患者；②年齡≥18周歲的患者；③符合關節(jié)鏡下修復手術(shù)指征的患者；④撕裂范圍不超過3.0 cm的患者；⑤自愿簽署知情同意書的患者。

排除標準：①骨質(zhì)疏松、關節(jié)結(jié)核、骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎患者；②岡上肌肌腹脂肪化和萎縮程度50%以上的患者；③凝血功能障礙患者；④癲癇、帕金森病、中風后遺癥等無法配合術(shù)后康復治療的患者；⑤認知功能障礙或嚴重精神疾病患者。

1.2 方法

患者經(jīng)全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后取健側(cè)臥位。常規(guī)鋪設消毒鋪巾，建立后側(cè)通道進入盂肱關節(jié)腔，經(jīng)關節(jié)鏡監(jiān)視建立前上方通道，對關節(jié)腔內(nèi)病變進行常規(guī)探查和處理。將關節(jié)鏡轉(zhuǎn)換到肩峰下側(cè)，于肩峰外側(cè)2.0 cm處鎖骨后緣延長線建立外側(cè)通道，經(jīng)通道使用刨削刀和射頻消融刀頭對肩峰下滑囊病變進行處理，依據(jù)患者情況行肩峰成形術(shù)，明確患者損傷類型、位置、范圍，清理肩袖組織和大結(jié)節(jié)骨床。組織抓鉗牽拉肩袖殘端，使其復位。

1.2.1 對照組 采用關節(jié)鏡下單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)修復。在患者肩峰外側(cè)2.0 cm處鎖骨后緣延長線上建立一個外側(cè)通道，肩關節(jié)置于中立位，使用組織抓鉗對肌腱殘端行牽拉復位，適當張力下將其所能到達的最外側(cè)位置標記下來，然后于該位置置入2線鉚釘。將1根縫線的兩端在自肌腱關節(jié)腔側(cè)前后兩個位置穿入，由肩峰側(cè)穿出，行水平褥式縫合。然后在內(nèi)外方向上與水平褥式縫合垂直的方向行簡單縫合，將另1根縫線的一段由關節(jié)腔側(cè)穿入，由肩峰側(cè)穿出。將兩根縫線收緊并打結(jié)，完成縫合?？p合后對肩袖的關節(jié)腔側(cè)和肩峰側(cè)再次探查，確保肩袖修復完整和縫合穩(wěn)定，徹底沖洗后放置負壓引流，縫合包扎，完成手術(shù)。見圖1。

1.2.2 觀察組 經(jīng)外側(cè)通道在相鄰關節(jié)軟骨邊緣放置1枚2線鉚釘，經(jīng)縫合器輔助在距離肩袖肌腱殘端內(nèi)側(cè)約1.0 cm部位將縫線兩頭在肩袖肌腱關節(jié)腔側(cè)穿入，由肩袖肌腱肩峰側(cè)穿出，行水平褥式縫合，跨度1.0～1.5 cm，縫線打結(jié)后保留線頭。然后在第一個水平褥式縫合內(nèi)側(cè)5 mm處做另一個水平褥式縫合，兩個褥式縫合重疊區(qū)域為0.5 cm。岡上肌足印區(qū)外側(cè)1.0 cm部位預鉆孔。內(nèi)排縫線打結(jié)后分別在前、后線結(jié)中取一根線頭，兩根線頭由外排固定鉚釘固定，平行于肌腱止點足印區(qū)外緣位置再次預鉆孔，固定縫線結(jié)剩余線頭，完成手術(shù)。見圖2。

1.3 觀察指標

圖1 關節(jié)鏡下單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)Fig.1 Arthroscopic single-row modified Mason-Allen suture technique

圖2 關節(jié)鏡下改良縫合橋技術(shù)Fig.2 Arthroscopic modified suture bridge technology

比較兩組患者肩關節(jié)活動度、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）和 Constant評分。①肩關節(jié)活動度：記錄并比較兩組患者關節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈和外展度；②VAS評分：測量并比較兩組患者靜息和活動時VAS評分。在一張白紙上畫一長為10.0 cm線段，均分為10等份，左端為0，表示無痛，右端為10，表示最痛，使患者依據(jù)自身感受選出疼痛分數(shù)；③ASES評分：量表包括生活功能和疼痛，總分100分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好；④Constant評分：量表包括肩關節(jié)活動度（40分）、肌力（25分）、功能活動（20分）和疼痛（15分），總分100分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關節(jié)活動度比較

治療前兩組患者肩關節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈和外展情況比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組患者的肩關節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈和外展情況較治療前均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組VAS評分比較

治療前兩組患者的靜息VAS和活動VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組患者的靜息VAS和活動VAS評分較治療前均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組ASES評分和Constant評分比較

治療前兩組患者的ASES評分和Constant評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組患者的ASES評分和Constant評分較治療前均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組肩關節(jié)活動度比較 [（°），±s]Table 1 Comparison of shoulder motion between the two groups [（°），±s]

表1 兩組肩關節(jié)活動度比較 [（°），±s]Table 1 Comparison of shoulder motion between the two groups [（°），±s]

內(nèi)旋 外旋 前屈 外展治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n =68） 37.82±5.72 60.47±7.71 36.80±6.33 67.51±7.92 56.30±5.33 156.40±7.31 44.61±7.68 149.50±6.57對照組（n =68） 37.72±6.20 48.89±7.04 37.33±6.31 51.22±7.04 55.49±4.79 101.37±6.42 45.28±6.54 89.76±7.73 t值 1.86 2.51 1.94 2.57 1.93 1.99 1.63 2.38 P值 0.071 0.019 0.055 0.011 0.061 0.047 0.100 0.032組別

表2 兩組VAS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score between the two groups （score，±s）

表2 兩組VAS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score between the two groups （score，±s）

活動治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n =68） 5.51±2.13 0.89±0.60 7.95±1.89 1.90±1.36對照組（n =68） 5.52±2.73 2.75±1.81 8.07±1.92 4.97±1.44 t值 1.84 2.48 1.71 2.79 P值 0.074 0.026 0.085 0.007靜息組別

表3 兩組ASES評分和Constant評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of ASES score and Constant score between the two groups （score，±s）

表3 兩組ASES評分和Constant評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of ASES score and Constant score between the two groups （score，±s）

ASES評分 Constant評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n =68） 40.11±2.97 89.92±5.03 55.72±2.88 87.45±3.44對照組（n =68） 41.27±3.08 70.07±3.46 56.01±3.12 73.04±3.25 t值 1.67 2.43 1.93 2.14 P值 0.091 0.029 0.059 0.040組別

2.4 患者術(shù)前術(shù)后影像

一位患者采用關節(jié)鏡下單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)修復，患者術(shù)前可見明顯岡上肌腱損傷，術(shù)后可見岡上肌腱損傷部位縫合，效果較好，見圖3。一位患者采用關節(jié)鏡下改良縫合橋技術(shù)修復，患者術(shù)前可見明顯岡上肌腱損傷，術(shù)后可見岡上肌腱損傷部位縫合，效果較佳，見圖4，患者術(shù)前關節(jié)外展最大角度為50°，術(shù)后關節(jié)外展最大角度為160°，見圖5。

圖3 關節(jié)鏡下單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)修復Fig.3 Single-row modified Mason-Allen suture technique under arthroscopy

圖4 關節(jié)鏡下改良縫合橋技術(shù)修復Fig.4 Repairing the improved suture bridge technique under arthroscopy

圖5 關節(jié)鏡下改良縫合橋技術(shù)修復前后患者關節(jié)角度情況Fig.5 Joint angle of the patient before and after arthroscopic modified suture bridge technique

3 討論

隨著越來越多的人參與到體育鍛煉中，岡上肌腱損傷的發(fā)生率近年來正逐年升高。患者主要表現(xiàn)出患側(cè)肩部疼痛，夜間疼痛劇烈，對患者的日常生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[5]。若患者得不到及時有效的治療，可能會危及生命安全。臨床中對于岡上肌腱損傷患者的治療主要是盡可能復位回縮的肌腱殘端，提供足夠的穩(wěn)定性，促進腱骨愈合[6]。此前臨床中所使用的單排Mason-Allen縫合技術(shù)因具有較好的縫線抓持力而被廣泛使用。隨著關節(jié)鏡手術(shù)的不斷推廣，卻因其在關節(jié)鏡下操作難度較大而受到限制[7]。本研究中聯(lián)合垂直簡單縫合和水平褥式縫合的特殊縫合方式，既保證了術(shù)中較好的機械穩(wěn)定性和初始張力，還盡可能地緊縮腱骨連接處縫隙[8]。本研究對單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)和改良縫合橋技術(shù)在岡上肌腱損傷患者中的應用效果進行了比較，并取得了較好的臨床療效。

已有研究[9]對肩袖修復術(shù)后臨床療效的影響因素進行分析后提出，無論肌腱是何種愈合程度，通過縫合固定肌腱和肩峰下減壓成形術(shù)后，所有患者均能獲得較好的臨床療效。本研究對觀察組患者采用改良縫合橋技術(shù)修復損傷，保守估計不會影響術(shù)后臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的肩關節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈和外展情況、靜息VAS、活動VAS評分、ASES評分和Constant評分較治療前均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示：給予岡上肌腱損傷患者改良縫合橋技術(shù)修復具有較好的臨床療效，能夠緩解患者疼痛，改善肩關節(jié)功能。肌腱組織的質(zhì)量、肌腱殘端是否以最大接觸面固定于大結(jié)節(jié)或無張力、肌腱組織的松解程度、大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)密度和局部血運對于腱骨是否能夠加快愈合以及避免再撕裂具有重要意義。雖然對照組患者采用的單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)能夠較好地縮小腱骨連接部位的縫隙，但這種手術(shù)對于肩袖止點足印區(qū)撕裂范圍較大的患者來說，修復后肩袖止點局部應力較大，再撕裂發(fā)生率較高。而改良縫合橋技術(shù)能提供較好的腱骨接觸應力和接觸面積，為腱骨愈合提供了較好的條件，再撕裂發(fā)生率較低，且腱骨恢復較快，進而緩解了患者的疼痛?；颊咛弁锤忻黠@緩解后，其對術(shù)后康復訓練的依從性升高，早期適度的康復訓練促進了患者肩關節(jié)功能和活動度的恢復[10-11]。且本研究中觀察組患者所用改良縫合橋技術(shù)在內(nèi)排置入1枚帶線鉚釘即可，結(jié)合特異性設計的內(nèi)排縫合構(gòu)型，該術(shù)同時具備縫合橋技術(shù)和Mason-Allen縫合技術(shù)的優(yōu)點，能夠更好地恢復肌腱完整性[12]。但在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，實施改良縫合橋修復時內(nèi)排鉚釘置于關節(jié)面邊緣稍外側(cè)，外排鉚釘置于大結(jié)節(jié)頂點下方1.0 cm部位，此時需要將鉚釘擰至皮質(zhì)骨層面以下才能避免鉚釘松動。且兩處水平褥式縫合應保持3～5 mm的內(nèi)外側(cè)間距，前后方向保持0.5 cm重疊，以發(fā)揮縫合構(gòu)型的優(yōu)勢[13]。

綜上所述，岡上肌腱損傷患者經(jīng)單排改良Mason-Allen縫合技術(shù)修復及改良縫合橋技術(shù)修復均能夠有效緩解疼痛，改善肩關節(jié)活動度和功能，且改良縫合橋技術(shù)修復效果更佳。臨床中可對改良縫合橋技術(shù)修復岡上肌腱損傷進行進一步的推廣和使用。