蘇秀麗，鄭玉峰，張英劍

[河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院） 消化科，河南 洛陽(yáng) 471003]

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）廣泛用于膽總管結(jié)石治療[1]，但EST后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率很高（3.0%～24.0%）[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療單純膽囊結(jié)石的重要方法[3]，但EST膽總管取石術(shù)后，LC能否減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率，尚無(wú)定論[4]。本研究旨在探討ERCP+EST膽總管取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以及擇期LC對(duì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2008年9月－2012年9月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的膽總管結(jié)石患者，入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①ERCP檢查前，均經(jīng)腹部B超、腹部CT和（或）磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查明確為膽總管結(jié)石；②年齡在18～75歲；③ERCP聯(lián)合EST膽總管取石術(shù)，膽總管結(jié)石經(jīng)膽道造影證實(shí)完全取出；術(shù)后2～13 d，合并膽囊結(jié)石患者，擇期行LC。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①存在治療禁忌，如心肺肝腎重要臟器嚴(yán)重病變者；②肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄；③發(fā)生明顯出血、穿孔、膽瘺和急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④妊娠、哺乳期婦女、精神病患者；⑤合并膽系惡性病變；⑥不能完成隨訪者。入選患者由3名固定的、有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生討論通過(guò)。296例患者中7例未完成隨訪，共289例患者入選。其中，男142例，女147例，年齡51～75歲，平均（62.1±11.1）歲，術(shù)后隨訪5年。膽總管取石術(shù)后6個(gè)月內(nèi)膽總管出現(xiàn)結(jié)石定義為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。按是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組63例，男33例，女30例，年齡50～75歲，平均（62.3±11.6）歲；無(wú)復(fù)發(fā)組226例，男109例，女117例，年齡51～74歲，平均（64.1±9.1）歲。兩組在年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。按是否行LC分為L(zhǎng)C組95例，男43例，女52例，年齡50～73歲，平均（60.6±10.3）歲；無(wú)LC組194例，男99例，女95例，年齡52～75歲，平均（63.3±9.3）歲。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20080102），并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者先行ERCP，插管成功后留取膽汁送檢，隨后造影，根據(jù)實(shí)際情況行EST或柱狀球囊擴(kuò)張，予取石網(wǎng)籃、球囊取出膽總管結(jié)石，結(jié)石巨大者碎石后再行取石，取出的結(jié)石送實(shí)驗(yàn)室定性，術(shù)畢造影證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留后放置鼻膽管。術(shù)中記錄結(jié)石的數(shù)目及大小、膽總管直徑、有無(wú)壺腹周圍憩室及乳頭和憩室之間的位置關(guān)系[6]。術(shù)后常規(guī)予以抗炎、抑酸、止血、抗感染和抑制胰酶分泌等治療，術(shù)后注意復(fù)查血淀粉酶及觀察腹部體征變化，觀察鼻膽管的膽汁引流量及顏色。ERCP術(shù)后2～13 d擇期行LC，采用三孔法，操作方法同常規(guī)[6]。

1.2.2 隨訪 隨訪期限5年，術(shù)后1、3和6個(gè)月消化內(nèi)科門診復(fù)診，每年至少行血生化、腹部B超檢查1次，并且長(zhǎng)期保持電話暢通。出現(xiàn)黃疸和腹痛等癥狀的患者及時(shí)來(lái)院行肝功能和MRCP檢查，結(jié)石復(fù)發(fā)者再次行ERCP檢查及取石治療。

1.3 觀察指標(biāo)

納入日期為膽總管取石術(shù)后開(kāi)始；無(wú)復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間，為納入日期到膽管結(jié)石復(fù)發(fā)或到最后一次就診日期[5]。記錄以下數(shù)據(jù)：性別、年齡、BMI、膽囊切除史、總膽紅素水平、黃疸和壺腹周圍憩室情況；使用熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）藥物情況；膽道狹窄、膽管成角（≤145°）、膽總管直徑；結(jié)石的性質(zhì)、數(shù)量和大??；機(jī)械碎石、鼻膽管引流情況，ERCP次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，Kaplan-Meier分析復(fù)發(fā)率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LC組和無(wú)LC組患者的特征和ERCP表現(xiàn)比較

289例患者中，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間（27.1±14.6）個(gè)月。大多數(shù)266例（92.0%）患者ERCP聯(lián)合EST膽總管取石術(shù)后服用UDCA。95例（32.9%）擇期行LC（LC組），194例（67.1%）無(wú)LC術(shù)（無(wú)LC組）。兩組在性別、總膽紅素水平、黃疸、膽總管直徑、結(jié)石的數(shù)量、大小和類型、機(jī)械碎石、ERCP次數(shù)方面和無(wú)復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059～0.463）。見(jiàn)表1。

2.2 ERCP+EST后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組的臨床特點(diǎn)

復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組相比：膽總管直徑分別為（17.7±3.7）和（15.5±4.4）mm；膽總管結(jié)石直徑≥15 mm例數(shù)分別占41.3%和16.8%；壺腹周圍憩室例數(shù)分別占61.9%和13.7%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007～0.011）。結(jié)石成分分類，289例膽總管結(jié)石患者中，132例（45.7%）是膽色素結(jié)石。在復(fù)發(fā)組膽色素結(jié)石（40例，63.5%）比膽固醇結(jié)石（26例，41.3%）更常見(jiàn)。年齡、性別、BMI、總膽紅素水平、是否有黃疸、經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)后是否應(yīng)用UDCA藥物、擇期LC、機(jī)械碎石、ERCP次數(shù)方面兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054～0.439）。見(jiàn)表2。

表1 LC組和無(wú)LC組患者的特征和ERCP表現(xiàn)比較Table 1 Comparison of characteristics and ERCP findings between the LC group and non-LC group

2.3 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

2.4 LC組與無(wú)LC組Kaplan Meier分析

LC組與無(wú)LC組5年跟蹤隨訪，累計(jì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為24.5%和26.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.219）。見(jiàn)表 4。

表2 ERCP+EST后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組的臨床特點(diǎn)比較Table 2 Comparison of clinical characteristics and ERCP findings between the recurrence group and the non-recurrence group after ERCP+EST

表3 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析 例（%）Table 3 Risk factors for recurrent choledocholithiasis n（%）

表4 膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率在LC組及無(wú)LC組中的比較 %Table 4 Comparison of cumulative recurrence rates of common bile duct stones between the LC group and non-LC group %

3 討論

不同的研究報(bào)告指出[7-8]，ERCP聯(lián)合EST行膽總管取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素可能包括：膽囊切除術(shù)、機(jī)械碎石、膽總管擴(kuò)張、壺腹周圍憩室、膽總管成角（≤145°）、膽汁淤滯、膽道狹窄和乳頭狹窄等。本研究發(fā)現(xiàn)，膽總管直徑≥15 mm和存在壺腹周圍憩室是ERCP+EST膽總管取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。擇期行LC不是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

研究報(bào)道指出[9]，膽總管直徑≥15 mm是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。膽總管取石術(shù)后，由于膽總管管壁長(zhǎng)期的慢性炎癥與纖維化使管壁彈性減弱，膽管擴(kuò)張。壺腹周圍憩室擠壓膽總管末端Oddi括約肌，致使Oddi括約肌機(jī)械梗阻或運(yùn)動(dòng)障礙，結(jié)果使膽汁淤滯與膽道細(xì)菌感染發(fā)生率增加，也成為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽總管直徑≥15 mm和壺腹周圍憩室是膽總管取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與有關(guān)研究相一致[9-10]。此外，較大結(jié)石往往需要機(jī)械碎石術(shù)，機(jī)械碎石術(shù)可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有一些不能取凈的小結(jié)石碎片可能成為石巢，形成大結(jié)石，導(dǎo)致反彈[11]。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)大結(jié)石和機(jī)械碎石術(shù)是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石形成于膽總管內(nèi)，而繼發(fā)性膽總管結(jié)石來(lái)自于它形成的原始地點(diǎn)，膽囊或（和）肝內(nèi)膽管。原發(fā)性膽總管結(jié)石可以在膽囊切除術(shù)幾年后形成，大多數(shù)是膽紅素結(jié)石[5，12]。相反，繼發(fā)性膽總管結(jié)石通常來(lái)自膽囊，是膽固醇結(jié)石[5，8]。最近的研究表明，預(yù)防性膽囊切除術(shù)并沒(méi)有減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率或膽管炎發(fā)生率，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石通過(guò)ERCP聯(lián)合EST膽總管取石后，發(fā)現(xiàn)大多是膽紅素結(jié)石[13]。在本研究中，LC組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率和無(wú)LC組沒(méi)有明顯不同。膽囊切除術(shù)和膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率并無(wú)相關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)膽紅素結(jié)石多于膽固醇結(jié)石，膽紅素結(jié)石通常形成于膽總管，而不是從膽囊遷移，也解釋了擇期LC不減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的原因。

文獻(xiàn)報(bào)道指出[14]，膽囊結(jié)石的患者較非膽囊結(jié)石或膽囊切除術(shù)患者膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高。另一項(xiàng)研究表明[15]，膽囊結(jié)石和非膽囊結(jié)石患者，膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，ERCP聯(lián)合EST膽總管取石術(shù)后，5年跟蹤隨訪，擇期行LC組和無(wú)LC組膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率無(wú)差別。西方白人大多數(shù)膽總管結(jié)石很可能來(lái)源于膽囊結(jié)石的遷移，而亞洲人膽總管結(jié)石大多是膽總管原發(fā)結(jié)石[5]。UDCA目前用于膽石癥的治療，特別是輕度癥狀的（即無(wú)胰腺炎、膽囊炎或膽管炎）和小結(jié)石患者（＜10 mm），以及膽囊功能正常運(yùn)行的膽固醇結(jié)石[16]。但亞洲人與白人結(jié)石成分不同，膽色素結(jié)石在國(guó)人中并不罕見(jiàn)，膽色素結(jié)石在腹部X線影像上，射線容易透過(guò)[14]。目前的研究中，白人使用UDCA治療膽固醇結(jié)石占多數(shù)的膽總管結(jié)石有療效，但對(duì)亞洲人來(lái)說(shuō)，用UDCA治療膽囊結(jié)石完全溶解率較低[5]，目前的研究還顯示，使用UDCA藥物沒(méi)有明顯減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率，因?yàn)槟懮亟Y(jié)石是亞洲人最常見(jiàn)的膽總管結(jié)石類型，這可能是由地理和種族差異造成的[5]。

綜上所述，膽總管直徑≥15 mm和壺腹周圍憩室存在是內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。膽總管取石術(shù)后預(yù)防性膽囊切除術(shù)不會(huì)減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率，需要多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，從而為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)問(wèn)題提供更好的預(yù)防和治療措施。