王東方

河南大學(xué)附屬南陽南石醫(yī)院胸外科(南陽 473000)

主題詞 食管腫瘤/中西醫(yī)結(jié)合療法 @養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方 療效比較研究

近年來越來越多中藥方劑被證實可有效抑制食管癌細(xì)胞增殖及侵襲、轉(zhuǎn)移，在提高食管癌治療效果、改善患者術(shù)后腸蠕動、生存質(zhì)量、免疫功能以及降低患者痛苦方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[1-2]。本文在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合食管癌術(shù)后患者氣血虧虛的病機特點，探討多年臨床所成自擬養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方改善患者營養(yǎng)狀況、腸蠕動、生活質(zhì)量、免疫功能的臨床效果，旨在窺視食管癌治療的理論本質(zhì)，從而指導(dǎo)臨床食管癌治療。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年6月至2018年3月我院收治的106例食管癌手術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組：53例，男32例，女21例；年齡45～75歲，平均(62.24±4.35)歲；腫瘤IIa期者14例，IIb期者26例，III期者13例；腺癌者11例，鱗癌42例；中上段食管癌者8例，中段食管癌者15例，中下段食管癌20例，下段食管癌者10例。觀察組：53例，男34例，女19例；年齡45～75歲，平均(63.45±3.89)歲；腫瘤IIa期者16例，IIb期者23例，III期者14例;腺癌者14例，鱗癌39例；中上段食管癌者10例，中段食管癌者13例，中下段食管癌21例，下段食管癌者9例。兩組患者的一般資料統(tǒng)計學(xué)分析，差異性不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)參照《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年,北京)》[3]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，病理分期為IIa、IIb、III期。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣血虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡45～75歲，男女不限；均行食管癌根治切除加胃代食管術(shù)治療，多見神疲乏力，面色萎黃，氣短懶言，自汗，心悸，頭暈眼花，手足麻木，失眠，舌淡，苔薄白，脈細(xì)遲緩，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證為非氣血虧虛證者；合并代謝性疾病、免疫功能疾患者；術(shù)后合并嚴(yán)重不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)者；合并肝腎功能不全者；存在精神疾病，無法正常溝通者；藥物不耐受者；存在藥物禁忌癥者。

2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)禁食、抗炎、胃腸減壓、補液等治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第2-7天給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，于術(shù)前由護士常規(guī)置入胃管，術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生將鼻腸管置入十二指腸或空腸上段。在術(shù)后第1天經(jīng)鼻飼管給予5%葡萄糖500 ml，術(shù)后第2天開始經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力(國藥準(zhǔn)字H20030011 ) ，劑量由少到多，慢慢向半流質(zhì)飲食過度。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方輔助治療，方藥組成: 炙黃芪、半枝蓮各30 g，炒白術(shù)、當(dāng)歸各10 g，山藥、黃精、雞血藤、山慈菇、山豆根、郁金各15 g， 白花蛇舌草、蜂房各20 g，威靈仙、木香、陳皮各9 g，甘草6 g。隨癥加減情志抑郁者加入柴胡、合歡皮；虛熱甚者加入丹皮、梔子；腹瀉甚者加入五味子、烏梅；噯氣吞酸甚者加入半夏；氣虛甚者加入升麻、炒黨參；每日1劑，于術(shù)后第2～7天經(jīng)鼻飼管滴入，滴速同腸內(nèi)營養(yǎng)，滴入時間與腸內(nèi)營養(yǎng)給予時間間隔約30 min。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 營養(yǎng)指標(biāo)檢測：用全自動血液分析儀檢測營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白( Alb) 、血紅蛋白( Hb) 、前白蛋白( PA) 、紅細(xì)胞(RBC) 、轉(zhuǎn)鐵蛋白( TRF) 水平。腸蠕動觀察：記錄進食時間、排便時間、肛門排氣時間及腸鳴音恢復(fù)時間。生活質(zhì)量評價：采用歐洲癌癥研究與治療組制定的生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查(EORTC QLQ-C30)第3版評價術(shù)后1 d、術(shù)后7 d患者生活質(zhì)量，重點監(jiān)測3個癥狀量表(疼痛、疲倦、惡心嘔吐)及5個功能量表(社會功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能)，根據(jù)從沒有、有一點、較多、很多分別計為1-4分，將各個維度所包括的條目得分相加并除以包括的條目數(shù)即得到該維度的粗分，再將粗分轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分，癥狀量表評分愈低，功能評分愈高，生活質(zhì)量愈好。免疫功能檢測：采用流式細(xì)胞術(shù)分別于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD4(+)、CD8(+)水平，采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

結(jié) 果

1 兩組患者腸蠕動恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后腸蠕動相關(guān)的進食時間、排便時間、肛門排氣時間及腸鳴音恢復(fù)時間相比對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。見表1。

表1 兩組患者腸蠕動恢復(fù)情況比較(h)

2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 術(shù)后1 d，兩組患者的營養(yǎng)狀況無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，觀察組患者的營養(yǎng)指標(biāo)Alb、Hb、PA、RBC、TRF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較 術(shù)后1 d，兩組患者的生活質(zhì)量癥狀量表、功能量表評分比較，評分統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組患者的癥狀量表評分顯著低于對照組，功能量表評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者免疫功能對比 兩組患者術(shù)后1 d的免疫功能指標(biāo)水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d觀察組患者的免疫功能優(yōu)于對照組，其CD4(+)、CD4(+)/ CD8(+)、IgA、IgG、IgM水平較對照組顯著升高，而CD8(+)水平則顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

表3 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較(分)

表4 兩組患者免疫功能對比

討 論

食管癌是食管部位出現(xiàn)上皮來源性腫瘤，以胸中下段部位居多，手術(shù)、放療、化療等是其臨床治療的主要方法，尤其對于早中期食管癌患者，手術(shù)是惟一有望根治的治療手段[5-6]。但早期食管癌患者的臨床癥狀不突出，對患者生活影響小，且患者認(rèn)識不足、警惕性不夠，一般發(fā)生顯著癥狀后才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致多數(shù)患者已發(fā)展為中晚期，進行手術(shù)切除的概率已不大[7]。以胃代食管是目前最常用的食管癌切除術(shù)術(shù)式，因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素影響，術(shù)后患者多易出現(xiàn)疼痛、腸胃功能障礙、壓瘡等并發(fā)癥，尤其是患者若術(shù)后數(shù)天不能自主從肛門排氣，則經(jīng)常會發(fā)生腹脹、腹瀉或胃腸道功能紊亂，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[8]。不僅如此，食管癌患者因術(shù)前攝入不足、術(shù)中高分解代謝、術(shù)后禁食等原因，致營養(yǎng)不良情況加重，極易引起免疫功能低下、傷口愈合困難、易發(fā)感染等[9]。臨床報道證實，在食管癌術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)能夠調(diào)節(jié)機體代謝紊亂，糾正手術(shù)創(chuàng)傷所引起的免疫損傷，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[10]。然而，結(jié)合本文研究結(jié)果認(rèn)為，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的對照組患者的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量癥狀量表、功能量表評分及免疫功能指標(biāo)水平有一定程度的改善，與徐延昭等[7]報道結(jié)果一致，但是單純采取腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)D的對照組患者的術(shù)后7 d的免疫功能指標(biāo)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgM水平與術(shù)后1 d相比差異性不顯著，這證實，其對改善機體免疫功能尚不能達到理想效果，與楊愛娣等[8]報道一致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食管癌屬“噎膈”范疇，多數(shù)患者病情發(fā)現(xiàn)時已趨于中晚期，經(jīng)手術(shù)治療后耗氣血，傷津液，屬中醫(yī)“虛證”范疇，臨床多見術(shù)后患者出現(xiàn)氣血虧虛之證。治之須把握整體觀念，辨清虛實，以益氣養(yǎng)血為核心，輔以化瘀散結(jié)、抗癌解毒。本文自擬養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方中重用黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，功在補中益氣、升陽固表。現(xiàn)代研究認(rèn)為，黃芪具有增強免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎、抗病毒等作用，能顯著改善術(shù)后患者的胃腸功能、促進小腸運動。炒白術(shù)、山藥與黃芪合用，以增強其補益中氣之功；黃精主入脾肺，可補脾益氣、潤肺養(yǎng)陰，為腫瘤術(shù)后補益佳品；考慮到氣血同源，氣虛日久，營血亦虧，故用當(dāng)歸、雞血藤以補血化氣，且可行氣消滯；半枝蓮消炎退腫、化瘀散結(jié)，可有效緩解食管腫瘤引起的吞咽困難等不適；山慈菇可清熱解毒、化痰散結(jié)，具有細(xì)胞毒作用，可直接殺死腫瘤細(xì)胞，其含有的多種生物堿能提高腫瘤細(xì)胞中的cAMP水平，抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂和增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移，抑制腫瘤新生血管生成，還能提高機體免疫力，有效控制食管腫瘤的發(fā)展；白花蛇舌草可清熱解毒、消癰散結(jié)，臨床報道證實，白花蛇舌草所含有的有效成分能直接抑制腫瘤生長，亦可調(diào)節(jié)機體免疫，有抗腫瘤良效；山豆根清熱解毒、消腫止痛，善治喉痹，現(xiàn)代研究表明，其具有誘導(dǎo)食管癌細(xì)胞凋亡的作用[11];威靈仙功在散痞積、消痰涎、通絡(luò)止痛，現(xiàn)代藥理研究表明，其可松弛平滑肌，減輕梗阻[12]；蜂房重在解毒止痛；現(xiàn)代研究認(rèn)為，蜂房具有抗炎、抗菌、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、補腎壯陽、增強免疫力等多種藥理作用[13]；郁金、木香主在治氣，功在疏氣止痛、疏肝解郁；陳皮理氣和胃，且可散諸甘藥之滯，防止諸藥滋膩礙胃；甘草調(diào)和諸藥，健脾和中。諸藥合用，攻補兼施，氣血并補，共奏益氣養(yǎng)血，解毒抗癌之功，使氣虛得補，血虛得養(yǎng)，則諸癥自愈。