王東方
河南大學(xué)附屬南陽(yáng)南石醫(yī)院胸外科(南陽(yáng) 473000)
主題詞 食管腫瘤/中西醫(yī)結(jié)合療法 @養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方 療效比較研究
近年來(lái)越來(lái)越多中藥方劑被證實(shí)可有效抑制食管癌細(xì)胞增殖及侵襲、轉(zhuǎn)移,在提高食管癌治療效果、改善患者術(shù)后腸蠕動(dòng)、生存質(zhì)量、免疫功能以及降低患者痛苦方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[1-2]。本文在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合食管癌術(shù)后患者氣血虧虛的病機(jī)特點(diǎn),探討多年臨床所成自擬養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、腸蠕動(dòng)、生活質(zhì)量、免疫功能的臨床效果,旨在窺視食管癌治療的理論本質(zhì),從而指導(dǎo)臨床食管癌治療。
1 一般資料 選擇2016年6月至2018年3月我院收治的106例食管癌手術(shù)患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組:53例,男32例,女21例;年齡45~75歲,平均(62.24±4.35)歲;腫瘤IIa期者14例,IIb期者26例,III期者13例;腺癌者11例,鱗癌42例;中上段食管癌者8例,中段食管癌者15例,中下段食管癌20例,下段食管癌者10例。觀察組:53例,男34例,女19例;年齡45~75歲,平均(63.45±3.89)歲;腫瘤IIa期者16例,IIb期者23例,III期者14例;腺癌者14例,鱗癌39例;中上段食管癌者10例,中段食管癌者13例,中下段食管癌21例,下段食管癌者9例。兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。西醫(yī)參照《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)(2014年,北京)》[3]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定,病理分期為IIa、IIb、III期。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣血虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡45~75歲,男女不限;均行食管癌根治切除加胃代食管術(shù)治療,多見(jiàn)神疲乏力,面色萎黃,氣短懶言,自汗,心悸,頭暈眼花,手足麻木,失眠,舌淡,苔薄白,脈細(xì)遲緩,本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)辨證為非氣血虧虛證者;合并代謝性疾病、免疫功能疾患者;術(shù)后合并嚴(yán)重不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)者;合并肝腎功能不全者;存在精神疾病,無(wú)法正常溝通者;藥物不耐受者;存在藥物禁忌癥者。
2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)禁食、抗炎、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第2-7天給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,于術(shù)前由護(hù)士常規(guī)置入胃管,術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生將鼻腸管置入十二指腸或空腸上段。在術(shù)后第1天經(jīng)鼻飼管給予5%葡萄糖500 ml,術(shù)后第2天開(kāi)始經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011 ) ,劑量由少到多,慢慢向半流質(zhì)飲食過(guò)度。
觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方輔助治療,方藥組成: 炙黃芪、半枝蓮各30 g,炒白術(shù)、當(dāng)歸各10 g,山藥、黃精、雞血藤、山慈菇、山豆根、郁金各15 g, 白花蛇舌草、蜂房各20 g,威靈仙、木香、陳皮各9 g,甘草6 g。隨癥加減情志抑郁者加入柴胡、合歡皮;虛熱甚者加入丹皮、梔子;腹瀉甚者加入五味子、烏梅;噯氣吞酸甚者加入半夏;氣虛甚者加入升麻、炒黨參;每日1劑,于術(shù)后第2~7天經(jīng)鼻飼管滴入,滴速同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),滴入時(shí)間與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予時(shí)間間隔約30 min。
3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè):用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)白蛋白( Alb) 、血紅蛋白( Hb) 、前白蛋白( PA) 、紅細(xì)胞(RBC) 、轉(zhuǎn)鐵蛋白( TRF) 水平。腸蠕動(dòng)觀察:記錄進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。生活質(zhì)量評(píng)價(jià):采用歐洲癌癥研究與治療組制定的生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查(EORTC QLQ-C30)第3版評(píng)價(jià)術(shù)后1 d、術(shù)后7 d患者生活質(zhì)量,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)3個(gè)癥狀量表(疼痛、疲倦、惡心嘔吐)及5個(gè)功能量表(社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能),根據(jù)從沒(méi)有、有一點(diǎn)、較多、很多分別計(jì)為1-4分,將各個(gè)維度所包括的條目得分相加并除以包括的條目數(shù)即得到該維度的粗分,再將粗分轉(zhuǎn)化為0~100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分,癥狀量表評(píng)分愈低,功能評(píng)分愈高,生活質(zhì)量愈好。免疫功能檢測(cè):采用流式細(xì)胞術(shù)分別于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4(+)、CD8(+)水平,采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。
1 兩組患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)相關(guān)的進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間相比對(duì)照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況比較(h)
2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 術(shù)后1 d,兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d,觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Alb、Hb、PA、RBC、TRF明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
3 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較 術(shù)后1 d,兩組患者的生活質(zhì)量癥狀量表、功能量表評(píng)分比較,評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,觀察組患者的癥狀量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組,功能量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
4 兩組患者免疫功能對(duì)比 兩組患者術(shù)后1 d的免疫功能指標(biāo)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d觀察組患者的免疫功能優(yōu)于對(duì)照組,其CD4(+)、CD4(+)/ CD8(+)、IgA、IgG、IgM水平較對(duì)照組顯著升高,而CD8(+)水平則顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較
表3 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較(分)
表4 兩組患者免疫功能對(duì)比
食管癌是食管部位出現(xiàn)上皮來(lái)源性腫瘤,以胸中下段部位居多,手術(shù)、放療、化療等是其臨床治療的主要方法,尤其對(duì)于早中期食管癌患者,手術(shù)是惟一有望根治的治療手段[5-6]。但早期食管癌患者的臨床癥狀不突出,對(duì)患者生活影響小,且患者認(rèn)識(shí)不足、警惕性不夠,一般發(fā)生顯著癥狀后才到醫(yī)院就診,導(dǎo)致多數(shù)患者已發(fā)展為中晚期,進(jìn)行手術(shù)切除的概率已不大[7]。以胃代食管是目前最常用的食管癌切除術(shù)術(shù)式,因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素影響,術(shù)后患者多易出現(xiàn)疼痛、腸胃功能障礙、壓瘡等并發(fā)癥,尤其是患者若術(shù)后數(shù)天不能自主從肛門排氣,則經(jīng)常會(huì)發(fā)生腹脹、腹瀉或胃腸道功能紊亂,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[8]。不僅如此,食管癌患者因術(shù)前攝入不足、術(shù)中高分解代謝、術(shù)后禁食等原因,致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良情況加重,極易引起免疫功能低下、傷口愈合困難、易發(fā)感染等[9]。臨床報(bào)道證實(shí),在食管癌術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠調(diào)節(jié)機(jī)體代謝紊亂,糾正手術(shù)創(chuàng)傷所引起的免疫損傷,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后[10]。然而,結(jié)合本文研究結(jié)果認(rèn)為,經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)照組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量癥狀量表、功能量表評(píng)分及免疫功能指標(biāo)水平有一定程度的改善,與徐延昭等[7]報(bào)道結(jié)果一致,但是單純采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑干預(yù)D的對(duì)照組患者的術(shù)后7 d的免疫功能指標(biāo)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgM水平與術(shù)后1 d相比差異性不顯著,這證實(shí),其對(duì)改善機(jī)體免疫功能尚不能達(dá)到理想效果,與楊愛(ài)娣等[8]報(bào)道一致。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,食管癌屬“噎膈”范疇,多數(shù)患者病情發(fā)現(xiàn)時(shí)已趨于中晚期,經(jīng)手術(shù)治療后耗氣血,傷津液,屬中醫(yī)“虛證”范疇,臨床多見(jiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)氣血虧虛之證。治之須把握整體觀念,辨清虛實(shí),以益氣養(yǎng)血為核心,輔以化瘀散結(jié)、抗癌解毒。本文自擬養(yǎng)元抗癌煎協(xié)定方中重用黃芪味甘微溫,入脾肺經(jīng),功在補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表?,F(xiàn)代研究認(rèn)為,黃芪具有增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎、抗病毒等作用,能顯著改善術(shù)后患者的胃腸功能、促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)。炒白術(shù)、山藥與黃芪合用,以增強(qiáng)其補(bǔ)益中氣之功;黃精主入脾肺,可補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺養(yǎng)陰,為腫瘤術(shù)后補(bǔ)益佳品;考慮到氣血同源,氣虛日久,營(yíng)血亦虧,故用當(dāng)歸、雞血藤以補(bǔ)血化氣,且可行氣消滯;半枝蓮消炎退腫、化瘀散結(jié),可有效緩解食管腫瘤引起的吞咽困難等不適;山慈菇可清熱解毒、化痰散結(jié),具有細(xì)胞毒作用,可直接殺死腫瘤細(xì)胞,其含有的多種生物堿能提高腫瘤細(xì)胞中的cAMP水平,抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂和增殖,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移,抑制腫瘤新生血管生成,還能提高機(jī)體免疫力,有效控制食管腫瘤的發(fā)展;白花蛇舌草可清熱解毒、消癰散結(jié),臨床報(bào)道證實(shí),白花蛇舌草所含有的有效成分能直接抑制腫瘤生長(zhǎng),亦可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,有抗腫瘤良效;山豆根清熱解毒、消腫止痛,善治喉痹,現(xiàn)代研究表明,其具有誘導(dǎo)食管癌細(xì)胞凋亡的作用[11];威靈仙功在散痞積、消痰涎、通絡(luò)止痛,現(xiàn)代藥理研究表明,其可松弛平滑肌,減輕梗阻[12];蜂房重在解毒止痛;現(xiàn)代研究認(rèn)為,蜂房具有抗炎、抗菌、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)腎壯陽(yáng)、增強(qiáng)免疫力等多種藥理作用[13];郁金、木香主在治氣,功在疏氣止痛、疏肝解郁;陳皮理氣和胃,且可散諸甘藥之滯,防止諸藥滋膩礙胃;甘草調(diào)和諸藥,健脾和中。諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,氣血并補(bǔ),共奏益氣養(yǎng)血,解毒抗癌之功,使氣虛得補(bǔ),血虛得養(yǎng),則諸癥自愈。