李志城，盧國樑

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞中醫(yī)院(東莞523000)

主題詞 脊柱骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 @壯骨強(qiáng)筋片 骨折固定術(shù)

胸腰椎爆裂性骨折(Thoracolumbar burst fracture，TLBF)是指脊柱胸腰椎節(jié)段遭受劇烈的外傷而導(dǎo)致椎體出現(xiàn)爆裂骨折，常出現(xiàn)以胸腰背部的劇烈疼痛和脊柱活動(dòng)嚴(yán)重受限為主的臨床特征，如果爆裂的椎體碎塊向后擠壓或挫傷椎管，可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)截癱。因此，為防止碎骨快對脊髓造成不可逆的損傷，臨床上一旦明確是胸腰椎爆裂性骨折的診斷，需盡快積極治療和重構(gòu)脊柱序列穩(wěn)定[1-2]。目前，臨床常用后路椎弓根通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(General spine system，GSS)治療胸腰椎爆裂性骨折，因其能即刻復(fù)位和重建脊柱序列，并解除碎骨塊對脊髓神經(jīng)的潛在損傷可能，為骨折椎體創(chuàng)造良好的愈合條件，GSS內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用中取得良好療效[3-6]。壯骨強(qiáng)筋片是根據(jù)廣東省名中醫(yī)葉偉洪教授的臨床經(jīng)驗(yàn)、由東莞中醫(yī)院研制的中成藥，具有化瘀止痛、接骨強(qiáng)筋、加速骨折愈合功效，適用于骨折患者。本研究回顧性分析我院行GSS內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合壯骨強(qiáng)筋片治療的單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折患者。

資料與方法

1 一般資料 2016年1月1日至2018年1月1日經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎單個(gè)椎體的爆裂性骨折，根據(jù)研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折患者48例，年齡22～67歲，將其按治療方法分為試驗(yàn)組和對照組，每組24例。試驗(yàn)組：平均年齡(47.04±10.00)歲；交通意外13例，高處墜落傷6例，重物砸傷5例；受傷節(jié)段方面，T11椎體1例，T12椎體6例，L1椎體10例，L2椎體5例，L3椎體2例。對照組：平均年齡(46.04±10.40)歲；交通意外14例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例；受傷節(jié)段方面，T11椎體1例，T12椎體7例，L1椎體9例，L2椎體5例，L3椎體1例，L4椎體1例。兩組患者在平均年齡、受傷因素和受傷節(jié)段等一般資料的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：施行GSS內(nèi)固定術(shù)；僅傷及椎體前柱[7]，且碎骨折塊未突入椎管，無合并中柱、后柱[7]損傷或神經(jīng)損傷；均為新鮮骨折，受傷至施行GSS術(shù)時(shí)間不超過3周；術(shù)前未行其他手術(shù)方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰段椎體非單純爆裂性骨折，如合并中后柱損傷或碎骨快嚴(yán)重脫位難以行GSS內(nèi)固定術(shù)者；脊柱既往有嚴(yán)重退行性病變者，如腰椎滑脫、腰椎管狹窄等；既往有嚴(yán)重心腦血管疾病、血液病、脊柱結(jié)核的病史，或受傷時(shí)合并嚴(yán)重臟器受損，如肝脾破裂、腸道破裂等；既往有骨質(zhì)疏松、糖尿病以及甲亢等代謝性疾病；依從性差，無法配合本研究者；由于智力、聽力或視力功能障礙而難以客觀評估療效者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對治療方案均知情和同意。

2 治療方法 按治療方法分為試驗(yàn)組和對照組，對照組僅行GSS內(nèi)固定術(shù)，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加服壯骨強(qiáng)筋片(方藥組成：杜仲、地骨皮、黃柏、黨參、五加皮、當(dāng)歸、龜板、何首烏、羌活、獨(dú)活、肉蓯蓉、鹿角膠、牛膝、千斤拔，批準(zhǔn)文號粵Z20080004)3次/d，每次5片，連續(xù)服至術(shù)后3個(gè)月。GSS內(nèi)固定術(shù)：患者在氣管插管全身麻醉完成后，俯臥于腰椎手術(shù)床，胸腰背部常規(guī)消毒，鋪巾。在胸腰背部以傷椎及上下臨近椎體作正中縱型切口，切開皮膚、皮下，沿椎旁肌間隙顯露傷椎及上下臨近椎體的左右小關(guān)節(jié)、椎板，自3個(gè)椎體的椎弓根向椎體方向打入導(dǎo)針。C臂投射見導(dǎo)針經(jīng)該3個(gè)椎體的左右椎弓根進(jìn)入椎體位置良好。沿導(dǎo)針方向鉆孔，測深，傷椎擰入適合長度的萬向椎弓根螺釘，上下臨近椎體左右椎弓根分別擰入定向椎弓根螺釘。若椎體碎骨塊明顯分離錯(cuò)位者，需將碎骨塊復(fù)位。往椎弓根釘尾套入已塑形的固定棒，撐開上下臨近椎體后，術(shù)中C臂透視，骨折復(fù)位、椎體高度恢復(fù)及內(nèi)固定位置滿意后，適當(dāng)加壓鎖定固定棒，安裝好橫桿，予生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合術(shù)口，包扎。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，且均選用(柏森公司)脊柱后路椎弓根釘棒(GSS)內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后予抗生素24 h預(yù)防感染，適當(dāng)予消腫、抗凝、護(hù)胃等對癥處理，1-2 d拔除引流管后床上行腰背肌功能鍛煉，并開始佩戴量身定制的支具下床活動(dòng)，加大鍛煉強(qiáng)度，指導(dǎo)患者行脊柱功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后10 d拆線佩戴支具出院，支具需佩戴3個(gè)月。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(大于6個(gè)月)對患者進(jìn)行X光或CT檢查，測定各時(shí)期傷椎前緣及后緣高度并計(jì)算傷椎前后緣高度百分比(骨折椎體前緣高度/傷椎后緣高度×100%)，并完成JOA評分[8]和腰部VAS疼痛評分評估脊柱功能恢復(fù)情況，隨訪并記錄患者是否出現(xiàn)傷椎高度丟失、內(nèi)固定物松脫或斷裂、脊柱后凸畸形等不良反應(yīng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后及隨訪情況 所有患者均順利完成GSS內(nèi)固定術(shù)，螺釘位置良好，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)術(shù)后感染或神經(jīng)損傷。試驗(yàn)組患者隨訪時(shí)間為7～23個(gè)月，平均隨訪(14.58±5.05)個(gè)月，對照組患者隨訪時(shí)間為8～21個(gè)月，平均隨訪(14.50±4.68)個(gè)月，所有病例均無脫落、丟失。

2 傷椎椎體前后緣高度百分比 試驗(yàn)組患者術(shù)前傷椎前后緣高度百分比與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的傷椎前后緣高度百分比在術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪均比術(shù)前明顯提升(P<0.05)。試驗(yàn)組患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和末次隨訪傷椎前后緣高度百分比均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

3 脊柱功能恢復(fù)情況 試驗(yàn)組患者術(shù)前平均JOA評分與對照組術(shù)前平均JOA評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后各時(shí)期的JOA評分與術(shù)前相比均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月的平均JOA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

4 疼痛情況 兩組患者術(shù)后各時(shí)期腰部VAS疼痛評分均比術(shù)前逐步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的術(shù)前、術(shù)后3 d以及末次隨訪的VAS疼痛評分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 傷椎前后緣高度百分比的情況(%)

表2 JOA評分對比(分)

表3 腰部VAS疼痛評分對比(分)

5 愈合情況和并發(fā)癥情況 截至末次隨訪，所有患者均達(dá)到骨愈合，治愈率100%，其中試驗(yàn)組8例和對照組6例患者已行內(nèi)固定物拆除術(shù)，其余患者內(nèi)固定物均穩(wěn)定在位，無松脫或斷裂。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)矯形丟失、脊柱后凸畸形、內(nèi)固定物松動(dòng)脫落或斷裂、椎間高度明顯下降、雙下肢麻木疼痛等。

討 論

胸腰椎爆裂骨折屬急性脊柱損傷病癥，常引起胸腰背部劇烈疼痛、脊柱活動(dòng)明顯受限，或伴有損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。為避免骨折塊進(jìn)一步移位，壓迫椎管和損傷脊髓，臨床建議早期行骨折復(fù)位固定，必要時(shí)需行椎管減壓術(shù)徹底解除壓迫因素[9-10]。后路椎弓根螺釘固定(GSS)術(shù)是最早治療胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)方式[11]，經(jīng)過不斷的實(shí)踐和推廣，其創(chuàng)傷小、易于復(fù)位、操作簡便、提高生物力學(xué)穩(wěn)定性[12-13]等優(yōu)點(diǎn)得到臨床廣泛認(rèn)可，是目前治療胸腰椎爆裂骨折的主流方式之一[14]。但是，術(shù)中組織的剝離損傷以及術(shù)中植入的內(nèi)固定螺釘，都對肌肉、筋膜等組織造成一定程度的刺激，使患者在術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)腰背痛[15-16]。中醫(yī)藥聯(lián)合GSS內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用，可有效緩解術(shù)后腰背痛，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)，提高患者滿意度。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腰椎骨折屬骨折范疇，其骨折早期多見筋骨損傷、瘀血凝結(jié)、腫脹疼痛，治宜活血化瘀、消腫止痛；骨折中期多見“腫漸消、瘀漸化，疼痛明顯緩解”，治宜和營生新、接骨續(xù)筋；骨折后期多為“骨已接續(xù)，但氣血未復(fù)，筋骨未堅(jiān)”，治宜養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨[17]。經(jīng)現(xiàn)代研究證實(shí)，中藥桃仁、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷等具有促進(jìn)骨折愈合的作用[18-20]。壯骨強(qiáng)筋片藥物組即杜仲、牛膝、千斤拔、肉蓯蓉、五加皮，五者共奏補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效，鹿角膠、何首烏可增強(qiáng)補(bǔ)肝腎作用，獨(dú)活、羌活主祛風(fēng)濕和止痹痛，黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，黃柏、地骨皮、龜板滋陰清熱可防止燥熱，全方合用具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痹痛的功效，適用于跌打損傷、骨折后期肝腎不足、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨質(zhì)疏松等病癥。本研究中，在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和末次隨訪中，試驗(yàn)組患者的傷椎高度恢復(fù)和脊柱功能康復(fù)均明顯優(yōu)于對照組，提示應(yīng)用壯骨強(qiáng)筋片對患者中期與后期的愈合恢復(fù)，不僅能提升骨量、穩(wěn)定傷椎高度，且能緩解腰酸背痛，改善脊柱功能。與單純GSS內(nèi)固定術(shù)對比，壯骨強(qiáng)筋片聯(lián)合GSS內(nèi)固定術(shù)能促進(jìn)胸腰椎骨折愈合、改善脊柱功能和有效緩解腰背部肌肉酸痛不適，且無傷椎高度下降、雙下肢麻木痹痛等。