郭補(bǔ)林，郭亞平，劉旭琴，鄭 通，馬 駿

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林719000)

主題詞 腎炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 @益腎祛斑消白湯 療效比較研究

紫癜性腎炎(Henoch schonlein purpura nephritis，HSPN)是一種過(guò)敏性血管炎，主要影響皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟。它常發(fā)生在兒童和青少年身上。由于HSPN病程長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腎功能不全和終末期腎病等嚴(yán)重后果。既往報(bào)道證實(shí)HSPN與免疫、炎癥及凝血等因素有關(guān)，但其具體機(jī)制尚未完全闡明[1]，目前臨床西醫(yī)主要使用激素療法并積極尋找過(guò)敏原加以避免。然而，相當(dāng)數(shù)量的患者未檢測(cè)到過(guò)敏原，而激素療法的臨床效果和副作用并不令人滿(mǎn)意[2]，因而HSPN治療仍是臨床難點(diǎn)之一。中醫(yī)藥具有療效肯定、副作用少的特點(diǎn)，近年來(lái)中醫(yī)藥在HSPN中的應(yīng)用逐漸引起臨床重視。HSPN屬血證、斑疹、肌衄范疇，發(fā)病時(shí)多為本虛標(biāo)實(shí)，其中以脾腎兩虛、水濕夾瘀證型最為常見(jiàn)[3-4]。本研究總結(jié)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)上述病機(jī)，自擬益腎祛斑消白湯治療本病，療效可靠，并觀(guān)察治療前后患者血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)和可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(Vascularcell adhesion molecule-1，VCAM-1)水平，探討TNF-α和VCAM-1水平在HSPN發(fā)病機(jī)制中作用。

資料與方法

1 一般資料 納入榆林市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2017年10月120例門(mén)診及住院患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組60例。觀(guān)察組:男性31例，女性29例；年齡(14.47±5.62)歲；病程(0.84±0.36)年；臨床表現(xiàn)中關(guān)節(jié)痛42例，神疲乏力31例；腹痛22例，便血黑便13例，合并兩項(xiàng)以上者37例。對(duì)照組：男性34例，女性26例；年齡(13.79±6.16)歲；病程(0.91±0.44)年；臨床表現(xiàn)中關(guān)節(jié)痛38例，神疲乏力30例，腹痛18例，便血黑便15例，合并兩項(xiàng)及以上者40例。兩組患者性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均符合紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴有消化道或關(guān)節(jié)癥狀；蛋白尿和(或)血尿，伴或不伴水腫、血壓異常和腎功能不全；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除IgA腎病、血小板減少性紫癜和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾??；合并其他腎臟疾病或其他系統(tǒng)疾??；孕婦或者哺乳期婦女和藥物過(guò)敏；無(wú)法按療程配合治療者。

2 治療方法 對(duì)照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療如避免勞累過(guò)度、感染、妊娠及使用腎毒性藥物，注意預(yù)防感冒,合并高血壓、水腫，限鹽，口服雙嘧達(dá)莫、維生素C、替米沙坦和糖皮質(zhì)激素。研究組：紫癜性腎炎在治療中，因多種因素導(dǎo)致出現(xiàn)紫斑或隱或現(xiàn)，患者精神不振，面色暗黃或青紫，易感冒，勞累后易腫，臨床多見(jiàn)脾腎兩虛，水濕夾瘀之證型。該證表現(xiàn)為神倦乏力，浮腫、腰酸、皮膚紫紺，舌體胖，脈沉細(xì)弱或澀。輔助檢查：尿蛋白(+++)，鏡下可見(jiàn)血尿。在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用益腎祛斑消白湯，主方：黃芪、黨參、山萸肉各20 g，生地20～50 g，太子參、五味子、丹皮、蟬衣(后下)、烏梅各10 g，水牛角絲(先煎)、炒麥芽各15 g，三七(沖服)3～6 g，虎耳草15～30 g。全方共奏益腎健脾，益氣滋陰，扶正脫敏，活血清熱，收固蛋白之效。組方合理，方證合拍，療效顯著。臨床中根據(jù)患者不同兼證，予以增損加減，對(duì)于有口渴、頭暈等風(fēng)熱證候的患者，加麥冬、玉竹各10 g，仙鶴草20 g，便秘嚴(yán)重者加大黃、枳實(shí)各8 g，關(guān)節(jié)疼痛者加羌活、獨(dú)活、伸筋草各10 g。1劑/d,連續(xù)治療8周，每2周調(diào)整1次處方。常規(guī)水煎兩次口服，早晚分服。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前1 d(治療前)和治療結(jié)束后1 d(治療后)取肘靜脈血5 ml，記錄兩組患者尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白、血漿白蛋白、胱抑素C、TNF-α、VCAM-1等指標(biāo)的變化。TNF-α試劑盒貨號(hào)QY-H10038，由齊一生物科技(上海)有限公司提供，VCAM-1試劑盒由上海研域儀器設(shè)備有限公司提供，貨號(hào)YYB0984。胱抑素C試劑盒由新昌美迪生物科技有限公司提供，批號(hào)：浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2400076號(hào)。在治療后進(jìn)行療效評(píng)定[6]，臨床治愈：臨床癥狀體征完全消失，尿蛋白持續(xù)陰性，尿紅細(xì)胞持續(xù)陰性，尿蛋白定量<0.2 g/24h，Scr較基線(xiàn)值降低；顯效：臨床癥狀與體征基本消失，尿蛋白持續(xù)下降>50%，尿紅細(xì)胞持續(xù)下降>50%，Scr 較基線(xiàn)值未變化或增高<50%；有效：體征和癥狀顯著改善，尿蛋白減少>25%，尿紅細(xì)胞減少>25%，Scr比基線(xiàn)增加<100%；無(wú)效：臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有改善。

結(jié) 果

1 兩組治療效果比較 觀(guān)察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.175，P<0.05),見(jiàn)表1。

2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后研究組尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24h尿蛋白定量及胱抑素C均顯著低于對(duì)照組，血漿白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

表2 兩組尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、胱抑素C指標(biāo)比較

3 兩組TNF-α和VCAM-1比較 治療后觀(guān)察組TNF-α和VCAM-1顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組TNF-α、VCAM-1檢測(cè)指標(biāo)比較

討 論

HSPN是因過(guò)敏性紫癜毛細(xì)血管反應(yīng)引起的腎臟損害性疾病，好發(fā)于兒童和青年，成年人相對(duì)少見(jiàn)[7]。近年來(lái)的研究表明，TNF-α、VCAM-1水平與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HSPN及其他免疫性血管炎有關(guān)[8]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究也認(rèn)為 HSP 患者中腎臟受累組較非腎臟受累組其血清 TNF-α水平明顯升高[9]。邢靜等[10]發(fā)現(xiàn)HSPN患兒血清TNF-α水平顯著高于健康兒童和無(wú)腎損傷患兒，HSP過(guò)程中TNF-α的水平與其腎損害程度及預(yù)后密切相關(guān)，在嚴(yán)重的HSPN中，可以作為疾病進(jìn)展和預(yù)后的指征。胡國(guó)華等[11]發(fā)現(xiàn)HSPN組較健康組血清TNF-α水平明顯升高，并通過(guò)藥物抑制TNF-α水平，從而使腎組織病理?yè)p害減輕，降低了HSPN患兒尿蛋白和紅細(xì)胞含量，證實(shí)TNF-α參與了HSPN的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。趙娜[12]發(fā)現(xiàn)HSPN患兒血清VCAM-1水平顯著高于HSP患兒和正常兒童，而急性期 HSPN患兒VCAM-1水平顯著高于HSP患兒恢復(fù)期。另有報(bào)道證實(shí)VCAM-1參與了HSPN的發(fā)病過(guò)程，在一定程度上反映腎受損程度[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”等。該病以本虛標(biāo)實(shí)為病理特點(diǎn)，其中以脾腎兩虛為主，腎為先天之本，腎虛無(wú)以司開(kāi)閡，腎臟虛損，使精微不固，脾虛則不能運(yùn)化水濕。另外，部分患者可伴有肺衛(wèi)不固、風(fēng)熱襲表及肺脾兩虛、氣陰不足、脾虛濕勝兼瘀血、脾腎兩虛寒濕壅滯等證候，皆可在本方辨證基礎(chǔ)上，靈活加減治療[14]。本研究方藥以黃芪、黨參為君，補(bǔ)氣健脾、溫腎補(bǔ)陽(yáng)，另方中以生地、山萸肉、太子參補(bǔ)益腎精，益氣養(yǎng)陰；丹皮、水牛角絲、三七清腎中伏熱，涼血活血，清熱散瘀；炒麥芽健脾護(hù)胃，化濕除膩；烏梅、五味子抗敏祛斑，滋腎澀精；蟬衣、虎耳草清熱涼血、疏風(fēng)脫敏，助消蛋白；在此特別提倡重用生地和虎耳草，生地滋陰清熱不戀邪，虎耳草疏風(fēng)清熱，涼血解毒，清伏熱不傷正，臨床中二者治療各種腎疾，消除蛋白尿，療效較好。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、涼血祛斑、補(bǔ)益腎精、脫敏消白之效，為治療紫癜性腎炎的有效方法。藥理研究也證實(shí)黃芪不僅有助于增強(qiáng)免疫功能，發(fā)揮抗炎和抗病毒作用，還可改善腎臟血液循環(huán)，黨參也有助于保護(hù)紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白酶原，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)。本研究也顯示觀(guān)察組治療后TNF-α和VCAM-1顯著低于對(duì)照組，提示益腎祛斑消白湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α和VCAM-1水平，發(fā)揮治療HSPN作用。