溫 雯，董平栓

河南科技大學第一附屬醫(yī)院(洛陽 471000)

主題詞 心臟病學/中醫(yī)藥療法 @舒肝解郁膠囊 植物神經(jīng)

心臟植物神經(jīng)失調(diào)是指臨床上具有心血管系統(tǒng)癥狀同時又伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的一類臨床綜合征，又被稱為心臟神經(jīng)官能癥[1]。心臟植物神經(jīng)失調(diào)患者往往有心悸、胸悶、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀，有些患者還會伴有潮熱、盜汗等表現(xiàn)，及伴有失眠、多夢、記憶力下降等顯著自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，患者往往將這些癥狀歸咎于心血管系統(tǒng)，易被誤診為冠心病[2-3]。HorwitzAV等[4]研究發(fā)現(xiàn)，心臟植物神經(jīng)失調(diào)的發(fā)病率大約在20%～30%，而在心內(nèi)科就診的患者中因心理因素引起的軀體疾病占到1/3，而其中大部分為心臟植物神經(jīng)失調(diào)。雙心醫(yī)學是目前心血管病學發(fā)展的一個方向，倡導在治療心臟病同時關(guān)注患者心理健康情況，促使患者心臟及心理均達到健康狀態(tài)[5]。黛力新是治療抑郁癥的常用藥物，近年來也被廣泛用于心臟植物神經(jīng)失調(diào)的治療，療效顯著，但其不良反應較多，制約了臨床運用[6]。舒肝解郁膠囊為純中藥制劑，治療心臟植物神經(jīng)失調(diào)療效顯著，安全性高[7]。我院采用舒肝解郁膠囊治療心臟植物神經(jīng)失調(diào)，取得較好效果。

資料與方法

1 一般資料 選取我院心內(nèi)科門診及住院部2015年4月至2017年4月收治的心臟植物神經(jīng)失調(diào)患者120例，隨機分為兩組，每組60例。對照組：男性28例，女性32例；年齡30～69歲，平均年齡(48.35±3.68)歲；病程1.5～11年，平均(3.15±0.75)年；學歷大學及以上學歷15例，高中22例，初中12例，小學8例，文盲3例；HAMA評分中度20例，重度29例，極重度11例。觀察組：男性26例，女性34例；年齡31～71歲，平均年齡(47.81±4.05)歲；病程1.6～12年，平均(3.25±0.69)年；大學及以上學歷16例，高中23例，初中10例，小學7例，文盲4例；HAMA評分中度18例，重度32例，極重度10例；兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本試驗已獲本院倫理委員會批準，患者及家屬掌握方案，并簽署同意書。

納入標準：符合《實用內(nèi)科學》(第13版)[8]中心臟神經(jīng)癥診斷標準；經(jīng)心電圖、運動負荷試驗、心臟彩超等檢查未見明顯異常；HAMA評分>14；年齡30～75歲。排除標準:其他疾病如甲狀腺功能異常、風濕免疫性疾病引起相關(guān)不適癥狀者；合并有器質(zhì)性心臟病、嚴重心律失常患者；合并嚴重肝腎等臟器功能不全及造血系統(tǒng)障礙者；做過相關(guān)治療或參加其他藥物臨床試驗者；有智力、認知及嚴重精神障礙患者；資料不全、不按規(guī)定用藥者；對本品過敏者；妊娠或哺乳期者。

2 治療方法 近兩周內(nèi)未使用具有類似作用的藥物，若正在使用者需停藥1周，入選合格患者進入清洗期 ,每日清晨服用安慰劑膠囊1粒，1次/d，清洗期長短根據(jù)患者篩查時所服用的藥物確定 (1～14 d)，對照組常規(guī)服用氟哌噻噸美利曲辛片(國藥準字H20130126)口服，初始劑量1 粒/d，根據(jù)病情可在1周內(nèi)加至2 粒/d。觀察組常規(guī)服用舒肝解郁膠囊(國藥準字：Z20080580)口服，2 粒/次，2 次/d；兩組均連續(xù)用藥8周。兩組伴有嚴重睡眠障礙者，可短期聯(lián)合使用苯二氮卓類藥物。

3 療效評價標準 運用心臟神經(jīng)癥軀體化自評量表SSS評估治療療效；運用中醫(yī)癥候積分量表評價治療前后患者中醫(yī)證候積分情況，中醫(yī)積分量表癥候分為心悸、胸悶胸痛、頭暈乏力、少寐多夢、心煩、健忘、出汗等幾個子項目，根據(jù)病情程度由輕到重分別記為0分、2分、4分、6分，癥狀越輕，則分值越少，癥狀越重，則分值越大；分別于治療前后采用HAMA及HAMD量表評價兩組患者情緒狀態(tài)；分別于治療前后采用PSQI評價兩組患者睡眠質(zhì)量；分別于治療前后采用副反應量表(TESS)評估治療安全性。

4 統(tǒng)計學方法 本研究應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后SSS評分比較 治療前，對照組患者SSS評分為(44.86±17.55)分，觀察組患者SSS評分為(45.13±18.14)分，組間比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，觀察組及對照組SSS評分分別為(14.32±5.05)分及(18.43±7.19)分，兩組患者SSS評分均較前顯著改善(P<0.05)，且觀察組SSS評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD量表評分比較 治療前，兩組患者HAMA及HAMD量表評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后，兩組HAMA及HAMD量表評分均較前顯著改善(P<0.05)，觀察組HAMA及HAMD量表評分較對照組顯著改善(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后HAMA及HAMD量表評分比較(分)

3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥候評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后，兩組中醫(yī)癥候評分均較前顯著改善(P<0.05)，觀察組中醫(yī)癥候評分較對照組顯著改善(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較(分)

4 兩組患者治療前后PSQI量表評分比較 治療前，對照組患者PSQI量表評分為(15.31±2.67)分，觀察組患者PSQI量表評分為(15.62±2.83)分，兩組患者PSQI量表評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后，觀察組和對照組PSQI量表評分分別為(7.15±1.42)分及(9.36±1.79)分，均較前顯著改善(P<0.05)，觀察組PSQI評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5 兩組患者治療后副反應量表(TESS)比較 兩組患者在治療過程中不良反應發(fā)生情況存在顯著差別，尤其是在頭暈、頭痛、心動過速、靜坐不能方面，觀察組發(fā)生例數(shù)及比例顯著低于對照組(P<0.01)，觀察組在視物模糊、腎功能異常方面顯著低于對照組(P<0.05),其余項無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后副反應量表比較[例(%)]

討 論

針對心臟神經(jīng)癥的病因及發(fā)病機制研究較多，但仍無統(tǒng)一認識。目前，人格特征、神經(jīng)類型、心理-社會因素等被普遍認為與心臟神經(jīng)癥發(fā)病密切相關(guān)[9]。心臟植物神經(jīng)失調(diào)主要是對自我癥狀的一種描述，此類患者多長期處于焦慮狀態(tài)，對自己的身體健康狀況過度擔憂，具有較重的主觀自我軀體癥狀，而理化檢查及心電圖結(jié)果多與正常人無異。流行病學發(fā)現(xiàn)，本病女性更為常見，尤其多見于更年期婦女[10]。本病以心血管癥狀為主，雖不致命，卻遷延難愈，嚴重困擾患者及其家屬的生活、學習及日常工作。現(xiàn)階段由于對該病認知程度不夠，且缺乏對心臟植物神經(jīng)失調(diào)的探究，相較于其他常見疾病，研究明顯落后，使得臨床醫(yī)生很難在短期做出正確診斷，從而導致本病誤診誤治率較高或被忽視。治療方面，臨床用藥大多采取對癥治療，收效欠佳，且易復發(fā)，導致患者多次就診甚至住院，嚴重影響到患者生活質(zhì)量、心理健康和經(jīng)濟。

心血管系統(tǒng)接受神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié), 而在調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮主導作用的是人體自主神經(jīng),人體大腦皮層在各種內(nèi)外因素的刺激下興奮與抑制過程產(chǎn)生障礙，中樞功能失調(diào)引起交感興奮(或表現(xiàn)為副交感神經(jīng)張力降低)，進而導致心血管功能出現(xiàn)異常[11-12], 表現(xiàn)出心悸、胸悶、氣短等表現(xiàn), 有的患者甚至還會出現(xiàn)心電圖ST-T 改變。由于本病發(fā)病原因復雜,與精神、神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)等諸多因素均有密切關(guān)聯(lián),目前尚缺少理想藥物治療本病,臨床上大多根據(jù)具體臨床表現(xiàn)選用治療方法，如對于β-腎上腺能受體功能亢進型多采用美托洛爾、比索洛爾等β-受體阻滯劑[13]，而對于焦慮癥狀較典型的患者多采用阿普唑倫、丁螺環(huán)酮等藥物抗焦慮治療[14]。黛力新為氟哌噻噸及美利曲辛組成的合劑，大劑量氟哌噻噸能拮抗突觸后膜多巴胺受體降低其活性 ，小劑量則作用于突觸前膜D2受體，對于多巴胺的合成及釋放具有促進作用進而發(fā)揮抗焦慮、抑郁作用,美利曲辛為雙相抗抑郁劑，小劑量美利曲辛具有興奮特性，與阿米替林藥理作用相同[15]。兩種化學成分聯(lián)合能夠協(xié)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，抗抑郁、焦慮和興奮特性，另有研究結(jié)果提示，本品還能夠鎮(zhèn)痛、抗驚厥。有報道黛力新治療本病有效率可達到90%[16]。盡管如此，黛力新治療本病也存在一定缺陷，本品不良反應較多，其中較為常見的有頭暈、震顫、睡眠障礙、焦躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及口干、便秘等胃腸道不適，也有導致心動過速的報道，尤以中老年多見[17-18]。

中醫(yī)本身并無對本病的相關(guān)記載，根據(jù)本病的發(fā)病特點，我們大致將其歸于“郁癥”“百合病”“臟躁”范疇。中醫(yī)對本病的探索歷來已久，各家見解也不盡相同，《金匱要略》中記載，“百合病者，……意欲食，復不能食，常默然，……如寒無寒，如熱無熱……如有神靈者，而身形如和，其脈微微?！闭J為本病是由于平素情志失調(diào)，而遇外界刺激所致，針對本病，也提出補虛清熱，養(yǎng)血涼血的治療方法。瀏覽大量古籍文獻發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家大多認為肝氣郁結(jié)不疏是本病的重要病機，強調(diào)從肝論治，如朱丹溪自創(chuàng)的六郁湯、越鞠丸，皆強調(diào)從疏肝理氣著手，療效顯著。舒肝解郁膠囊由金絲桃及刺五加組成，貫葉金絲桃治療精神疾病歷史悠久，能抑制神經(jīng)系統(tǒng)中單胺氧化酶作用及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)突觸重吸收，另有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，對于谷氨酸釋放也能起到抑制作用[19-20]。貫葉金絲桃還具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、消炎鎮(zhèn)痛作用，耿燕娜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，貫葉金絲桃對于阿爾茲海默病也具有治療作用。 刺五加有補中，益精，堅筋骨，強志意功效，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，刺五加能夠雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制，能夠調(diào)節(jié)機體對非特異刺激反應性[21-22]。此外，刺五加還能調(diào)節(jié)機體免疫功能、對抗腫瘤。舒肝解郁膠囊經(jīng)中醫(yī)專家論證，并廣泛運用于臨床，研究表明具有顯著抗抑郁作用。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)癥患者往往表現(xiàn)有心理障礙，出現(xiàn)精神緊張、焦慮、抑郁等癥狀，我們通過心臟神經(jīng)癥軀體化自評量表、漢密爾頓焦慮量表、抑郁量表的積分、睡眠質(zhì)量量表及中醫(yī)證候積分判定結(jié)果，證明了舒肝解郁膠囊可有效改善患者不良情緒及心理狀態(tài)，大幅提升患者睡眠質(zhì)量[23]。而在治療過程中我們嚴密監(jiān)測患者不良反應發(fā)生情況，服用舒肝解郁膠囊患者發(fā)生不良反應情況少于服用黛力新患者，且無嚴重不良事件發(fā)生，證實舒肝解郁膠囊治療心臟植物神經(jīng)失調(diào)安全性較高，可長期服用。但本試驗仍存在一定的局限性。如治療療程較短，研究樣本量較小，且未對患者進行后期隨訪，尚不能得知其對遠期療效如復發(fā)率。在今后的研究中，還應當深入探討本組方對改善心臟神經(jīng)癥的作用機制進行進一步研究，以得出更為有力的依據(jù)?？偠灾娓谓庥裟z囊能夠顯著改善心臟植物神經(jīng)失調(diào)患者精神及情緒，改善焦慮狀態(tài)，提高患者睡眠質(zhì)量，且安全性較高。