門(mén)月華，李薇薇，王藝萌，姜 薇，張春雷，謝志強(qiáng)，李 健

(1北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191，menyuehua@126.com；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100863)

醫(yī)患溝通是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，貫穿于醫(yī)患互動(dòng)全過(guò)程，直接影響診療效果和醫(yī)患關(guān)系。研究表明，充分有效的溝通至少可以避免30%以上的醫(yī)療糾紛[1-2]。良好的溝通技作為全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)[3- 4]，越來(lái)越成為醫(yī)務(wù)工作者必備的基本素質(zhì)，受到國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界的廣泛重視。因此，醫(yī)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)已成為新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育中亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

標(biāo)準(zhǔn)化患者(Standardized Patients，SP)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征的正常人或患者。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者(Student Standardized Patients，SSP)即由學(xué)生來(lái)?yè)?dān)當(dāng)SP的角色，具有培訓(xùn)時(shí)間短、成本低、方便組織管理等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育和評(píng)價(jià)中[5-7]。本研究擬從八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中遴選高中低年級(jí)合格學(xué)生，作為具有不同醫(yī)學(xué)背景的SSP，從而豐富醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的內(nèi)容和背景。

1 內(nèi)容與方法

1.1 成立教學(xué)小組

教學(xué)小組由6名老師組成，其中含臨床醫(yī)學(xué)授課教師4名、醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家1名、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室長(zhǎng)期從事醫(yī)療糾紛調(diào)解的老師1名，設(shè)組長(zhǎng)1名。

1.2 成立SSP小組

面向八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分別處于大學(xué)通識(shí)教育階段(A階段)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段(B階段)、臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)階段(C階段)的醫(yī)學(xué)生招募SSP。由2名臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和外聘2名人文類(lèi)專(zhuān)業(yè)教師進(jìn)行面試，主要對(duì)學(xué)生的表達(dá)能力、模仿能力進(jìn)行考察。最終確定12名SSP入組，其中A階段、B階段、C階段學(xué)生各4名，分別編為A組、B組、C組。

1.3 腳本撰寫(xiě)與審核

由教學(xué)小組擬定醫(yī)患溝通腳本模板。教學(xué)小組和SSP小組每名成員于1周內(nèi)依據(jù)模板提供8～10分鐘腳本3個(gè)，共54個(gè)。內(nèi)容涵蓋病情告知、有創(chuàng)操作或手術(shù)前談話(huà)及簽署知情同意書(shū)、并發(fā)癥或糾紛的處理、日常投訴(含醫(yī)療質(zhì)量、后勤管理、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療價(jià)格等)、出院宣教等5個(gè)方面，不拘泥于學(xué)科。所有腳本編寫(xiě)完畢后，編寫(xiě)小組集體商議修改后，送院內(nèi)外專(zhuān)家及醫(yī)療管理人員函審征求意見(jiàn)，并根據(jù)意見(jiàn)進(jìn)一步完善。每個(gè)溝通情境腳本中，患者基本信息、性格特征、溝通要點(diǎn)等情形統(tǒng)一設(shè)定。腳本編寫(xiě)完畢后，隨機(jī)分成兩組，一組為培訓(xùn)腳本，另外一組為考核腳本。

1.4 SSP培訓(xùn)

開(kāi)課前組織集體培訓(xùn)，在熟悉腳本的基礎(chǔ)上，每2名SSP一組，進(jìn)行情景模擬，6名老師進(jìn)行修正，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5 培訓(xùn)的組織

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)第一年的醫(yī)學(xué)生中依據(jù)學(xué)號(hào)隨機(jī)抽取學(xué)生36名，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=18)和對(duì)照組(n=18)。

1.5.1 試驗(yàn)組培訓(xùn)。

接受2個(gè)階段的分層SSP溝通技能培訓(xùn)。每階段安排3次教學(xué)，間隔3～4天進(jìn)行，每次時(shí)間約90分鐘，總時(shí)長(zhǎng)270分鐘，在2周內(nèi)完成。第一次教學(xué)安排具體如下：①18名醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分為3個(gè)小組(A1，B1，C1)，每組6人；②A1、B1、C1小組分別安排一名A、B、C組SSP，3名老師分別參加到3個(gè)小組的教學(xué)活動(dòng)中進(jìn)行督導(dǎo)；③提前為各小組確定8個(gè)培訓(xùn)腳本，參訓(xùn)學(xué)生通過(guò)抽簽決定練習(xí)內(nèi)容；④一名學(xué)生在與SSP溝通過(guò)程中，其他同學(xué)觀摩；⑤全部學(xué)生練習(xí)結(jié)束后，用2分鐘時(shí)間進(jìn)行組內(nèi)自評(píng)，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。第二次教學(xué)中，A1小組安排一名B組SSP，B1小組排一名C組SSP，C1小組安排一名A組SSP，其他教學(xué)過(guò)程不變。同理組織第三次教學(xué)，確保18名參訓(xùn)醫(yī)學(xué)生在一個(gè)階段培訓(xùn)后同時(shí)經(jīng)歷A、B、C三組SSP教學(xué)。

泰州大橋目前的高速公路風(fēng)險(xiǎn)管理模式在實(shí)踐中取得了良好的效果，對(duì)高速公路的安全管理具有借鑒意義. 針對(duì)當(dāng)前高速公路風(fēng)險(xiǎn)管理模式存在的不足，本文提出的基于文化工程、系統(tǒng)工程和信息工程的風(fēng)險(xiǎn)管理改進(jìn)途徑，對(duì)高速公路營(yíng)運(yùn)管理企業(yè)改善和升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理模式具有重要的參考價(jià)值.

1.5.2 對(duì)照組培訓(xùn)。

對(duì)照組18人隨機(jī)分為3個(gè)小組(A2，B2，C2)，每組6人。培訓(xùn)組織同試驗(yàn)組，不同的是A2(B2、C2)小組三次教學(xué)均固定由A(B、C)組SSP配合完成，不再進(jìn)行SSP組間輪換。

1.6 培訓(xùn)考核

1.6.1 專(zhuān)家考核。

隨機(jī)抽取8個(gè)考核腳本建立腳本庫(kù)，組織SSP提前熟悉。培訓(xùn)結(jié)束一周內(nèi)，組織所有試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行考核。每名醫(yī)學(xué)生隨機(jī)抽取1個(gè)腳本，由SSP配合完成考核，考核全程進(jìn)行攝像。聘請(qǐng)5名院內(nèi)專(zhuān)家(臨床專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家4名、醫(yī)務(wù)處人員1名)組成考核小組。專(zhuān)家發(fā)放考核量表，要求在每名醫(yī)學(xué)生考核結(jié)束后填寫(xiě)完畢。量表僅對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力及效果進(jìn)行考評(píng)，對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的正確性不做評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：儀態(tài)儀表(15分)、語(yǔ)言表達(dá)(15分)、肢體語(yǔ)言(15分)、副語(yǔ)言信息(15分)、溝通效果評(píng)價(jià)(40分)。

1.6.2 SSP印象評(píng)分。

要求SSP在每名考生結(jié)束后迅即給予印象評(píng)分，分值范圍0～100。

1.6.3 問(wèn)卷調(diào)查。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)試驗(yàn)組36名學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查，內(nèi)容包括教學(xué)效果、教學(xué)的學(xué)時(shí)比例、改進(jìn)意見(jiàn)建議。

1.6.4 統(tǒng)計(jì)方法。

1.7 考核反饋

考核完成后，教學(xué)小組為每一名考生撰寫(xiě)評(píng)語(yǔ)和指導(dǎo)意見(jiàn)，并與剪輯好的該生考核視頻一并反饋學(xué)生。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本次調(diào)查的36名醫(yī)學(xué)生平均年齡為(21.62±0.79)歲，其中男生有28人(77.8%)，女生有8人(22.2%)。

表1 專(zhuān)家考核結(jié)果

注:*與對(duì)照組比較，P<0.01

2.2 專(zhuān)家考核

試驗(yàn)組和對(duì)照組專(zhuān)家評(píng)分在儀態(tài)儀表、肢體語(yǔ)言方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在語(yǔ)言表達(dá)(t=2.77，P<0.01)、副語(yǔ)言信息(t=2.61，P<0.01)、溝通效果評(píng)價(jià)(t=2.11，P<0.05)和總評(píng)(t=3.34，P<0.01)方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 SSP印象評(píng)分

試驗(yàn)組和對(duì)照組SSP印象評(píng)分分別為(92.7±12.1)(82.1±9.9)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(t=2.87，P<0.01)。

2.4 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

結(jié)果顯示，SSP教學(xué)效果評(píng)價(jià)中2人(5.5%)認(rèn)為SSP對(duì)自己的溝通能力提高沒(méi)有幫助，4人(11.1%)認(rèn)為效果一般，21人(58.3%)認(rèn)為SSP對(duì)溝通能力的提高幫助較大。25人(69.4%)支持SSP培訓(xùn)占50%以上的教學(xué)比例。31人(86.1%)認(rèn)為分層SSP培訓(xùn)對(duì)提高溝通技能更為有效。

3 討論

我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育越來(lái)越重視人文素質(zhì)、溝通技能等綜合能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)[8]。《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(2016年)》明確將“具有良好的交流溝通能力，能夠與患者、家屬、醫(yī)生和其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員等進(jìn)行有效的交流”作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要目標(biāo)，充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際趨勢(shì)、社會(huì)期待和特點(diǎn)規(guī)律。

溝通能力生成與教育培養(yǎng)密不可分，自2004年南京醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)課程以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校越來(lái)越重視醫(yī)學(xué)生溝通技能培訓(xùn)，但多數(shù)停留在課堂學(xué)習(xí)階段，缺乏實(shí)踐這一重要環(huán)節(jié)[9]。為解決此問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外普遍將SP用于溝通培訓(xùn)，很好地避免了真實(shí)患者的種種不便，增強(qiáng)了學(xué)生傾聽(tīng)患者、體察患者、撫慰患者等溝通交流能力[10]。SP同時(shí)還兼有評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者的功能。根據(jù)來(lái)源不同，SP分為職業(yè)SP(即從社會(huì)招募從事非醫(yī)技工作的正常人或病人)和簡(jiǎn)易SP(即從醫(yī)學(xué)生或教師中招募)。由于職業(yè)SP來(lái)源不穩(wěn)定、培訓(xùn)成本高、管理難度大，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校一般都傾向于使用簡(jiǎn)易SP[11]。

完整的溝通過(guò)程是由不同的要素構(gòu)成，對(duì)此學(xué)術(shù)界有不同意見(jiàn)，提出“三要素”論、“五要素”論抑或“七要素”論。但無(wú)論何種理論，對(duì)于溝通客體的地位均給予高度關(guān)注。特別是醫(yī)患溝通一般存在信息不對(duì)稱(chēng)，溝通主體(即醫(yī)生)根據(jù)客體(即患者)需求和利益期望組織溝通信息、應(yīng)用溝通技巧、調(diào)整溝通方式，才能獲得最佳溝通效果?，F(xiàn)實(shí)生活中，患者既可能對(duì)醫(yī)學(xué)一無(wú)所知，也可能通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或其他途徑對(duì)醫(yī)學(xué)略有所知或錯(cuò)誤認(rèn)知，還可能對(duì)醫(yī)療較為熟悉，存在多種復(fù)雜情形。而既往研究往往對(duì)SSP的來(lái)源有明確要求，即指定其為醫(yī)學(xué)背景(從醫(yī)學(xué)生)或非醫(yī)學(xué)背景(從非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生)，不能很好地兼顧人群中對(duì)醫(yī)學(xué)熟悉程度的諸多層次。

本研究注意到，患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度是影響醫(yī)患溝通效果的重要因素，并分層構(gòu)建不同程度醫(yī)學(xué)背景的SSP培訓(xùn)體系，較為全面地模擬了現(xiàn)實(shí)患者人群。從專(zhuān)家考核、SSP評(píng)估和問(wèn)卷調(diào)查來(lái)看，該方法較傳統(tǒng)方式更有利于提升學(xué)生溝通能力，特別是在語(yǔ)言表達(dá)和副語(yǔ)言信息應(yīng)用等方面取得較好培訓(xùn)效果，受到大多數(shù)學(xué)生歡迎。同時(shí)，教學(xué)小組及時(shí)將考核結(jié)果、過(guò)程視頻剪輯后反饋給學(xué)生本人的做法，既保護(hù)了學(xué)生隱私，也有益于實(shí)現(xiàn)閉環(huán)教學(xué)。

受限于客觀條件，本研究尚存在一些不足：①SSP的培訓(xùn)難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)用SSP考核的客觀性和準(zhǔn)確性還有待提高；②溝通能力與個(gè)人生活經(jīng)歷、性格特質(zhì)等有關(guān)，難以確保入組學(xué)生受試前處于同一基線(xiàn)，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏差；③學(xué)生臨場(chǎng)發(fā)揮也很大程度影響著評(píng)價(jià)結(jié)果，隨機(jī)性不可控性因素較多。將在以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：①加大對(duì)SSP 的培訓(xùn)和演練力度，明確的目標(biāo)和要求，建立完善的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)一步提高SSP的專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化水平；②在前期實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外成果經(jīng)驗(yàn)，修訂并完善SSP應(yīng)用于考核的具體方案，確保考核準(zhǔn)確、客觀、公平、真實(shí)；③科學(xué)設(shè)置培訓(xùn)課程，豐富腳本類(lèi)型內(nèi)容，努力推進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)效果向?qū)W生內(nèi)在素質(zhì)轉(zhuǎn)化，切實(shí)提升受訓(xùn)人員溝通意識(shí)、溝通技能和溝通水平。