楊洪梅 張康羿 胡勤錦

(重慶市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科,重慶,400054)

糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致終末期腎病的常見原因之一,其發(fā)病機(jī)制包括血糖和血脂代謝紊亂、免疫功能低下、血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激損傷等[1-2]。目前,臨床上針對糖尿病腎病的治療以綜合治療為主,包括控制血糖、降低血壓、控制飲食等,還可通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑(Angiotensin II Receptor Blocker,ARB)等降低蛋白尿,延緩腎功能進(jìn)展等,但效果并不令人樂觀。丹參多酚酸鹽具有改善血管內(nèi)皮功能、清除氧自由基、抗脂質(zhì)過氧化等作用[3-4]。百令膠囊主要成分是人工蟲草菌粉,具有改善腎功能、減少蛋白尿、提高機(jī)體免疫力、抗纖維化等作用[5-6]。本研究擬探究百令膠囊聯(lián)合丹參多酚酸鹽對糖尿病腎病患者腎功能、免疫功能、血管內(nèi)皮功能及纖維化指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行住院治療的糖尿病腎病患者138例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組69例。對照組中男38例,女31例;年齡48～72歲,平均年齡(61.2±4.9)歲;病程7～10年;平均病程(8.3±2.6)年。觀察組中男37例,女32例;年齡49～73歲,平均年齡(61.7±4.7)歲;病程7～10年;平均病程(8.5±2.7)年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)所有患者均符合2010年版《美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]和Mogenson糖尿病腎病診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[8];2)24 h尿白蛋白排泄率在20～200 μg/min,24 h尿蛋白定量(Upr)在30～300 mg/d

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn);2)近期血糖控制穩(wěn)定;3)患者知情同意,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并心、肝、肺等系統(tǒng)重癥疾病不適合治療者;2)合并腎結(jié)石及其他腎臟疾病者;3)合并糖尿病酮癥酸中毒者;4)合并泌尿系統(tǒng)感染者;5)合并惡性腫瘤、精神異常者;6)妊娠、哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)觀察期間服用其他影響療效判定的藥物;2)因依從性差無法遵醫(yī)囑完成藥物療程者;3)用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需緊急停藥者;4)正在參加其他藥物試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法 2組患者均給予控制血壓、血糖、血脂及嚴(yán)格控制飲食治療,使空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<10.0 mmol/L,對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予丹參多酚酸鹽注射液(上海綠谷制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20050247)100 mg靜脈滴注，2次/d,連續(xù)治療4個(gè)月。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z10910036)，3粒/次,3次/d,4個(gè)月為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1)觀察2組患者治療前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(24 h Upro)、24 h尿白蛋白排泄率(24 h UAER)的變化情況;2)觀察2組患者治療前后T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞變化情況:采用流式細(xì)胞儀檢測,用SS/FS作圖,分析分子熒光強(qiáng)度,試劑盒購于羅氏公司;3)觀察2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo):超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px);5)觀察2組患者治療前后腎纖維化指標(biāo)變化情況:采用放免法測定轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1),采用酶聯(lián)免疫吸附法測定結(jié)締組織生長因子(CTGF)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀和體征明顯減輕或消失,血肌酐下降≥30%,尿白蛋白排泄率≥50%,UAER下降≥70%,24 h Pro下降≥40%;有效:臨床癥狀有所改善,10%≤血肌酐下降<30%,30%≤尿白蛋白排泄率<50%,305≤UAER下降<70%,15%≤24 h Pro下降<40%;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況 2組患者治療前BUN、Scr、24 h Upro、24 h UAER比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組BUN、Scr、24 h Upro、24 h UAER均較治療前降低,觀察組上述指標(biāo)變化更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞變化情況比較 2組患者治療前CD3+CD4+T細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3-CD19+B細(xì)胞、CD3-CD16+CD56+NK細(xì)胞比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,對照組T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞變化不明顯(P>0.05),觀察組CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3-CD16+CD56+NK明顯升高,CD3-CD19+B、CD3+CD4+T細(xì)胞明顯降低(P<0.05);觀察組治療后CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3-CD16+CD56+NK細(xì)胞水平明顯高于對照組治療后水平(P<0.05),CD3-CD19+B細(xì)胞、CD3+CD4+T細(xì)胞水平明顯低于對照組治療后水平(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組患者治療前后T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞變化情況比較

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 2組患者治療后SOD、GSH-Px水平明顯降低,MDA水平明顯升高;觀察組上述指標(biāo)變化更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組患者治療前后反映腎纖維化指標(biāo)變化情況比較 與治療前比較,對照組TGF-β1、MCP-1、CTGF變化不明顯(P>0.05),觀察組TGF-β1、MCP-1、CTGF明顯降低(P<0.05);觀察組治療后TGF-β1、MCP-1、CTGF水平明顯低于對照組治療后水平(P<0.05)。見表4。

2.5 2組患者治療后臨床療效比較 觀察組治療后的總有效率(91.30%)明顯高于對照組(73.91%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

糖尿病腎病確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果,免疫功能障礙是其發(fā)病機(jī)制之一。T淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)細(xì)胞免疫的免疫細(xì)胞群體,CD3為T細(xì)胞特異性表面分子,根據(jù)T細(xì)胞表面表達(dá)CD4或CD8分子,分為CD3+CD4+和CD3+CD8+。研究[9]發(fā)現(xiàn),T細(xì)胞免疫功能紊亂是糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素,CD4/CD8值和糖尿病腎病蛋白尿呈負(fù)相關(guān)。B細(xì)胞參與機(jī)體體液免疫應(yīng)答,在受到抗原刺激后,B細(xì)胞可產(chǎn)生大量抗體。NK細(xì)胞具有細(xì)胞毒效應(yīng),激活后可分泌大量趨化因子和細(xì)胞因子發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用和細(xì)胞毒作用,糖尿病腎病患者存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病患者細(xì)胞免疫參數(shù)CD4、CD4+/CD8+、B細(xì)胞、NK細(xì)胞顯著減低,體液免疫參數(shù)IgA、IgM、IgG、C3、C4顯著升高。

表4 2組患者治療前后反映腎纖維化指標(biāo)變化情況比較

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表5 2組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

氧化應(yīng)激在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中越來越受到重視。血糖水平升高刺激活性氧(ROS)的產(chǎn)生,活性氧在體內(nèi)蓄積對機(jī)體產(chǎn)生損傷。ROS可促進(jìn)足細(xì)胞凋亡,誘導(dǎo)基底膜損傷,使足細(xì)胞數(shù)量明顯減少,足細(xì)胞損傷后無法進(jìn)行再生修復(fù),腎小球?yàn)V過功能下降,導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生[12-13]。SOD、GSH-Px、MDA、一氧化氮等可反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平,超氧化物歧化酶(SOD)是一種抗氧化酶,具有抵抗自由基損傷的作用[14]。GXH-Px可清除體內(nèi)氧自由基水平,具有保護(hù)血管內(nèi)皮,抗氧化應(yīng)激等作用[15]。丙二醛(MDA)水平可反映氧自由基損傷組織的程度,是氧自由基作用于磷脂膜不飽和脂肪酸的反應(yīng)產(chǎn)物[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者體內(nèi)腎臟存在明顯的氧化應(yīng)激過程,其氧化能力明顯超過抗氧化能力,導(dǎo)致基底膜足細(xì)胞損傷;氧化應(yīng)激還可以增加體內(nèi)血管緊張素-II水平,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生。

炎性反應(yīng)和血管纖維化在糖尿病腎病的發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。TGF-β1可參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝過程,引起腎小球間質(zhì)纖維化。體外研究[18]表明,應(yīng)用TGF-β1抑制劑藥物可抑制纖維鏈接蛋白的產(chǎn)生,發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。CTGF是一種結(jié)締組織生長因子,促進(jìn)血管纖維化,可促進(jìn)膠原蛋白和纖維連接蛋白的合成,刺激成纖維細(xì)胞生長和繁殖,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)纖維化。研究[19]發(fā)現(xiàn),在小鼠模型腹腔中注入CTGF和TGF-β1可引起小鼠纖維性變,而單獨(dú)應(yīng)用其中一種則效果不持久。阻斷CTGF和TGF-β1的表達(dá)或抑制其活性可能是一種治療糖尿病腎病的新方法。MCP-1是TGF-β1作用的上游因子,它可以通過TGF-β1進(jìn)行單核巨噬細(xì)胞募集和浸潤,促進(jìn)腎組織纖維化。

丹參多酚酸鹽是傳統(tǒng)中藥丹參的有效成分,具有改善微循環(huán)灌注,抑制內(nèi)皮細(xì)胞參與炎性反應(yīng),抑制醛糖還原酶活性,減輕鈣超載,清除氧自由基,調(diào)節(jié)血脂代謝等作用。研究[20]發(fā)現(xiàn),丹參多酚酸鹽可改善早期糖尿病腎病患者腎組織氧化應(yīng)激狀態(tài),降低尿微量白蛋白。百令膠囊主要成分是人工冬蟲夏草,含有腺苷、甘露醇糖、多種氨基酸、蟲草酸、維生素和微量元素等成分?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[21]表明百令膠囊具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能、抗氧化應(yīng)激、降低蛋白尿、減輕高濾過、降低腎小球基底膜通透性等作用。研究[22]表明,百令膠囊可以抑制醛糖還原酶,降低腎小球基底膜厚度,抑制系膜細(xì)胞增生,穩(wěn)定腎小管細(xì)胞溶酶體膜,保護(hù)腎小管,降低腎小球毛細(xì)血管靜水壓,防止腎小球硬化。百令膠囊還參與TGF-β1和MCP-1通路的調(diào)節(jié),其可抑制TGF-β1的合成,延緩腎組織慢性纖維化進(jìn)程,抑制腎小管的萎縮和間質(zhì)纖維化,降低血肌酐及血尿素氮。

本研究結(jié)果表明,治療后,2組BUN、Scr、24 h Upro、24 h UAER、SOD、GSH-Px均較治療前降低,MDA水平明顯升高;觀察組上述指標(biāo)變化更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3-CD16+CD56+NK細(xì)胞水平明顯高于對照組治療后水平(P<0.05),CD3-CD19+B細(xì)胞、CD3+CD4+T細(xì)胞、TGF-β1、MCP-1、CTGF水平明顯低于對照組治療后水平(P<0.05)。表明百令膠囊治療糖尿病腎病具有改善腎功能,調(diào)節(jié)免疫功能,改善血管內(nèi)皮功能,抑制腎臟血管纖維化的作用。