張國(guó)琴，夏愛榮，李麗芳，謝健美（泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇225300）

臨床護(hù)理路徑（CNP）是指針對(duì)患者的實(shí)際情況，以醫(yī)學(xué)指南及醫(yī)學(xué)證據(jù)為核心制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，以此來指導(dǎo)臨床護(hù)士有計(jì)劃地工作，更好地為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)［1?2］。目前，胃癌在我國(guó)惡性腫瘤中居首位，手術(shù)是其目前最主要的治療手段［3?4］。然而手術(shù)改變了胃原有的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)食物的消化、營(yíng)養(yǎng)吸收產(chǎn)生了非常大的影響，加上患者擔(dān)心進(jìn)食會(huì)影響傷口愈合，術(shù)后進(jìn)食量明顯減小，進(jìn)食品種單一，導(dǎo)致機(jī)體免疫力也隨之下降。胃癌術(shù)后有效的飲食護(hù)理成了一項(xiàng)重要的內(nèi)容，科學(xué)的飲食可以供給患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，增加其機(jī)體抵抗力，彌補(bǔ)手術(shù)所造成損失［5?6］。目前，臨床針對(duì)胃癌術(shù)后的飲食宣教知識(shí)甚少，且內(nèi)容籠統(tǒng)、局限?；颊邔?duì)術(shù)后飲食知曉執(zhí)行率低，影響了患者的康復(fù)和預(yù)后。近幾年，本院分配的年輕護(hù)士很多，且?？婆嘤?xùn)跟不上，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，本科制訂的臨床護(hù)理路徑表在胃癌術(shù)后患者的健康宣教中取得了一定成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月本院收治的胃癌手術(shù)患者80例，其中乳頭狀腺癌26例，低分化腺癌24例，黏液腺癌22例，印戒細(xì)胞癌8例；畢Ⅰ式胃大部切除30例，畢Ⅱ式胃大部切除25例，胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux?en?Y吻合18例，全胃切除Roux?en?Y吻合7例；合并高血壓56例，合并心臟病15例。糖尿病基礎(chǔ)疾病患者未納入。隨機(jī)將研究對(duì)象分為：觀察組（40例），男24例，女16例，平均年齡（59.25±10.72）歲；對(duì)照組（40例），男 22例，女 18例，平均年齡（62.3±9.75）歲。2組在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（n=40）

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 由于術(shù)前腫瘤消耗了大量營(yíng)養(yǎng)素，加之術(shù)后手術(shù)損傷，吻合口還沒有完全愈合，腸道功能尚未完全恢復(fù)，術(shù)后第1天先經(jīng)深靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液，第2天經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[7]。2組均在術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)、胃管拔除當(dāng)天試飲水無不適后開始入組。對(duì)照組依據(jù)醫(yī)囑當(dāng)天開出的進(jìn)食通知按傳統(tǒng)的宣教方式進(jìn)行宣教。觀察組依據(jù)由醫(yī)護(hù)與患者、家屬3方共同制訂的胃癌手術(shù)后飲食指導(dǎo)計(jì)劃，采取以時(shí)間為橫軸的胃手術(shù)后飲食宣教臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行宣教[8?9]。鼻胃管拔除當(dāng)日試飲水無不適后，責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體需要計(jì)算出每天所需熱卡、和蛋白質(zhì)量[10]，并結(jié)合患者平時(shí)的飲食習(xí)慣、宗教信仰制訂出臨床護(hù)理路徑，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放胃手術(shù)后飲食宣教臨床護(hù)理路徑表并詳細(xì)講解[11]。每天查看并記錄患者飲食種類、量是否符合病情治療需要，進(jìn)食后有無不適，對(duì)于存在問題及時(shí)與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師溝通改進(jìn)。該路徑表懸掛于患者床尾，讓患者家屬也能看到，了解患者第2天飲食計(jì)劃，必要時(shí)配合醫(yī)院提前準(zhǔn)備適合患者疾病及口味的飲食。通過患者及家屬積極主動(dòng)參與護(hù)理，提高了患者對(duì)胃癌術(shù)后飲食宣教知識(shí)的知曉率，有助于疾病恢復(fù)。責(zé)任組長(zhǎng)每天負(fù)責(zé)檢查，確保宣教的飲食知識(shí)完全掌握并正確實(shí)施，保證護(hù)理工作的連續(xù)、有效。護(hù)士長(zhǎng)利用“一日五查房”時(shí)間，依據(jù)宣教路徑表檢查工作，發(fā)現(xiàn)飲食種類與患者實(shí)際病情需要不相符時(shí)，立即召開護(hù)士會(huì)議，并與患者、家屬溝通、分析，查找原因進(jìn)行分析，及時(shí)跟進(jìn)患者的飲食進(jìn)度，及時(shí)改善，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，確保護(hù)理路徑的正確實(shí)施，保證飲食種類、量符合疾病及患者治療需要。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 實(shí)施飲食宣教護(hù)理路徑后對(duì)胃癌手術(shù)后患者飲食宣教知識(shí)知曉情況進(jìn)行調(diào)查，包括適合的烹飪方式、加餐方式、適合的主食、每天蛋白質(zhì)量、禁忌食物，指定專業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解患者飲食宣教知曉率。比較2組術(shù)后第3、10天血清前清蛋白水平變化，以及住院時(shí)間、費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組護(hù)理情況 觀察組有2例退出臨床護(hù)理路徑，其中1例在腸蠕動(dòng)恢復(fù)第2天進(jìn)食全量流質(zhì)后，吻合口引流管出現(xiàn)乳糜樣液體，經(jīng)乳糜試驗(yàn)為淋巴漏，退出路徑；1例在腸蠕動(dòng)恢復(fù)第3天進(jìn)食半流質(zhì)后出現(xiàn)腹脹不適，醫(yī)囑暫停進(jìn)食，退出路徑。

2.2 2組飲食知曉率比較 觀察組飲食知曉率（除加餐方式）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組飲食知曉率比較[n（%）]

2.3 2組前清蛋白水平及住院時(shí)間、費(fèi)用比較 觀察組術(shù)后第10天前清蛋白水平、住院時(shí)間和費(fèi)用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組前清蛋白水平及住院時(shí)間、費(fèi)用比較（±s）

表3 2組前清蛋白水平及住院時(shí)間、費(fèi)用比較（±s）

注：-表示無數(shù)據(jù)

組別n觀察組對(duì)照組t/χ2 P 3840--住院時(shí)間（d）7.5±7.910.6±2.52.360.02住院醫(yī)療費(fèi)用（元）28003.6±2468.334 736.3±3574.29.63＜0.01前清蛋白（mg/L）術(shù)后第3天50.24±20.345.36±18.31.130.26術(shù)后第10天268.8±70.8100.8±50.7812.2＜0.01

3 討 論

傳統(tǒng)的護(hù)理宣教模式缺乏計(jì)劃性、整體性，加之胃癌術(shù)后飲食宣教內(nèi)容過于籠統(tǒng)、簡(jiǎn)約［12］，臨床上沒有專一的宣教計(jì)劃表。本科運(yùn)用自制的胃癌術(shù)后患者飲食宣教臨床路徑表，指導(dǎo)和幫助患者掌握胃癌術(shù)后飲食知識(shí)，使胃癌術(shù)后患者飲食的正確執(zhí)行率得到了提高，營(yíng)養(yǎng)支持得到了加強(qiáng)，對(duì)疾病的預(yù)后起到了關(guān)鍵作用，同時(shí)還能控制減少并發(fā)癥的發(fā)生。讓患者、家屬了解并參與住院期間整個(gè)飲食護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員不斷及時(shí)跟進(jìn)調(diào)整飲食種類、飲食量，以便更好地為患者護(hù)理，這樣不僅加強(qiáng)了護(hù)患交流，又提高了患者的飲食依從性。本臨床護(hù)理路徑是醫(yī)、護(hù)、患3方共同制訂的，以圖表的形式進(jìn)行有效、有序的護(hù)理，為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，保證了患者在住院期間醫(yī)療護(hù)理持續(xù)性，提高了護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度［13］。實(shí)施臨床護(hù)理路徑還可規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，使其更加標(biāo)準(zhǔn)化，增強(qiáng)其為患者服務(wù)的意識(shí)，提高臨床護(hù)理人員的工作積極性，也有助于護(hù)士培訓(xùn)及護(hù)士長(zhǎng)做好病房質(zhì)量管理。

總之，在胃癌術(shù)后患者飲食宣教中運(yùn)用護(hù)理路徑，有助于讓患者了解自己的護(hù)理計(jì)劃、目標(biāo)，并主動(dòng)參與到護(hù)理過程中。這樣不僅提高了患者的依從和健康宣教的執(zhí)行率，提升了臨床護(hù)理滿意度，還有利于護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制，值得臨床推廣應(yīng)用。