梁培銀，陳燕河（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東順德528300）

動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈壁的病變或損傷所致的動(dòng)脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出，通常以膨脹性、搏動(dòng)性腫塊為主要癥狀，可見(jiàn)于機(jī)體動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率位居腦血管意外事件的第3位，病死率高達(dá)25%～60%[2?3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新方法，具有創(chuàng)傷輕、成功率高、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4]。但大多數(shù)患者因?qū)膊”旧砑八ㄈ委煹恼J(rèn)知有限，在確診及確定手術(shù)治療后，其心理和生理往往都會(huì)出現(xiàn)較大改變，若該病未得到有效控制可導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)功能紊亂，影響麻醉和手術(shù)治療的效果。認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，并結(jié)合行為指導(dǎo)，可使患者樹立正確的認(rèn)知，改善消極應(yīng)對(duì)方式和不良心態(tài)，最終提高預(yù)后[5]。本研究旨在通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)減輕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年10月本院收治的92例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療患者，并按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各46例。觀察組中男19例，女 27例；年齡 41～72歲，平均（58.49±12.68）歲；病程10個(gè)月至7年，平均（4.28±1.35）年；頸內(nèi)動(dòng)脈4例，前交動(dòng)脈12例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2例，后交通動(dòng)脈15例，大腦中動(dòng)脈6例，基底動(dòng)脈7例；瘤體直徑1～7 mm，平均（3.54±0.97）mm；住院時(shí)間 10～21 d，平均（15.32±3.66）d。對(duì)照組中男 25 例，女 21 例；年齡 40～75 歲，平均（59.16±13.17）歲；病程 9個(gè)月至 6年，平均（4.15±1.52）年；頸內(nèi)動(dòng)脈3例，前交動(dòng)脈13例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2例，后交通動(dòng)脈17例，大腦中動(dòng)脈5例，基底動(dòng)脈6例；瘤體直徑 1～6 mm，平均（3.47±0.93）mm；住院時(shí)間 10～20 d，平均（15.07±3.43）d。所有患者均根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血管造影檢查確診，排除心智功能障礙、心血管疾病、肝腎功能障礙、精神類疾病及惡性腫瘤患者。家屬及患者對(duì)本研究均知曉，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。2組年齡、性別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)密觀察病情、告知日常注意事項(xiàng)、回答患者疑惑及問(wèn)題等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為干預(yù)：（1）認(rèn)知干預(yù)。全面分析患者一般情況，評(píng)估其心理狀態(tài)，并對(duì)其存在的心理問(wèn)進(jìn)行分析，及時(shí)制訂針對(duì)性的解決方案，促進(jìn)患者配合護(hù)理工作；對(duì)于頭痛嚴(yán)重且伴有焦慮、煩躁和憤怒等不良情況的患者，積極告知頭痛出現(xiàn)的原因，并適當(dāng)給予患者安慰和鼓勵(lì)，使其以最好的狀態(tài)接受治療和護(hù)理；制作含有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展及栓塞術(shù)治療優(yōu)勢(shì)、目的等內(nèi)容的小冊(cè)子，供患者及家屬閱讀；將手術(shù)位置、設(shè)備及布局等情況制作成圖片或視頻，通過(guò)微信、QQ等方式供患者觀看，有條件者也可讓患者提前進(jìn)入手術(shù)室實(shí)地觀察，以減少其對(duì)手術(shù)治療的陌生感；告知治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)配合方式，并鼓勵(lì)患者放松情緒，以保障治療過(guò)程的順利進(jìn)行；向患者說(shuō)明麻醉方式為全身麻醉，著重說(shuō)明麻醉方式的安全性，囑患者無(wú)須過(guò)度緊張；日常積極主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，了解患者認(rèn)知水平，正確的認(rèn)知觀點(diǎn)給予肯定，而錯(cuò)誤觀點(diǎn)則采用平和語(yǔ)氣及簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行糾正；向患者講解康復(fù)有關(guān)的知識(shí)，如呼吸功能鍛煉、床上排便等，并強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，使其形成主動(dòng)參與的意識(shí)。（2）行為干預(yù)。根據(jù)患者喜好、病情等選擇輕柔、舒緩的音樂(lè)曲目供患者欣賞，轉(zhuǎn)移患者對(duì)自身病情的注意力；指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，包括面部肌肉放松、頸部肌肉放松、手臂肌肉放松和肩部肌肉放松等，引導(dǎo)患者注意肌肉放松的感覺(jué)；對(duì)于需絕對(duì)臥床休息的患者，應(yīng)幫助其選擇舒適體位，在天氣變化時(shí)提醒其加減衣物，防止受涼引起咳嗽而致顱內(nèi)壓升高；在病情允許的前提下盡早拔出尿管，鼓勵(lì)患者自行排尿，防止尿路感染的發(fā)生；向患者及家屬說(shuō)明飲食原則，應(yīng)以高蛋白、高熱量及易消化食物為主，并葷素搭配，盡量尊重患者的口味喜好；囑患者適量增加粗纖維食物及水果的攝入，以保持大便的通暢，防止用力排便的發(fā)生；術(shù)后密切觀察穿刺部位有無(wú)出血等異常情況，告知患者出現(xiàn)不適感時(shí)應(yīng)及時(shí)告知；主動(dòng)與家屬溝通患者的病情，鼓勵(lì)家屬日常多陪伴和關(guān)心患者，使親情成為患者心理調(diào)節(jié)和行為改變的動(dòng)力。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為2組護(hù)理前、后的應(yīng)激反應(yīng)，包括心理和生理2部分。心理應(yīng)激部分采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）分別在入院及出院時(shí)各進(jìn)行1次評(píng)價(jià)，得分越高表示心理應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重；生理應(yīng)激部分評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血漿腎上腺素（AE）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA），分別在入院及出院時(shí)采集清晨空腹靜脈血液，采用放射免疫法檢測(cè)，測(cè)定值越大代表生理應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理前、后心理應(yīng)激程度比較 2組護(hù)理前SAS及SDS得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后SAS及SDS得分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 2組護(hù)理前、后心理應(yīng)激程度比較（±s，分）

表1 2組護(hù)理前、后心理應(yīng)激程度比較（±s，分）

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

組別n觀察組對(duì)照組4646 t P SAS護(hù)理前61.32±12.5460.98±13.160.1269＞0.05護(hù)理后45.06±11.8053.49±12.553.3190＜0.05 SDS護(hù)理前58.49±10.6458.03±11.160.2023＞0.05護(hù)理后44.27±11.3753.17±11.523.7293＜0.05

2.2 2組護(hù)理前、后生理應(yīng)激程度比較 2組護(hù)理前血漿AE、NE及DA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后血漿AE、NE及DA均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理前、后生理應(yīng)激程度（±s，pg/mL）

表2 2組護(hù)理前、后生理應(yīng)激程度（±s，pg/mL）

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

組別觀察組對(duì)照組護(hù)理后73.41±10.4382.37±11.873.8458＜0.05 n AE NE DA護(hù)理前169.57±42.39167.32±40.570.26007＞0.05護(hù)理后132.53±35.76155.91±38.313.0257＜0.05護(hù)理前48.26±10.5448.03±10.710.10381＞0.05護(hù)理后36.14±11.2543.57±12.063.0554＜0.05護(hù)理前95.37±10.9394.08±11.620.54844＞0.0546 46 t P- -

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于40～60歲人群，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因，隨著腦血管造影術(shù)的推廣應(yīng)用，其陽(yáng)性檢出率明顯增加[7]。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)腦組織損傷較小，治療效果也更好[8?9]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)期間患者需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，故麻醉方式多以全身麻醉為主?；颊呤茏陨聿∏?、麻醉及栓塞治療的影響，常會(huì)出現(xiàn)較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體處于病理狀態(tài)，既影響手術(shù)的順利進(jìn)行，又降低了總體療效。

認(rèn)知行為干預(yù)最早在英國(guó)開展，是建立在自我康復(fù)基礎(chǔ)上的一種干預(yù)方式，可有效糾正患者的不合理想法及思維，幫助其建立正確的康復(fù)行為[10]。本研究中，對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SAS、SDS得分及AE、NE及DA水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。焦慮和抑郁是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者普遍存在的負(fù)性心理反應(yīng)，也是患者心理應(yīng)激反應(yīng)的主要表現(xiàn)[11]。AE、NE及DA水平是圍手術(shù)期患者生理應(yīng)激反應(yīng)的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。在認(rèn)知行為干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員先對(duì)患者存在的心理問(wèn)題進(jìn)行糾正，使患者心理防御功能得以明顯增強(qiáng)，在面對(duì)疾病及治療時(shí)的信念也更強(qiáng)，為后續(xù)護(hù)理的實(shí)施打下了良好的基礎(chǔ)，再予以疾病知識(shí)、栓塞治療知識(shí)及治療環(huán)境等方面的講解和介紹，使患者對(duì)自身病情及治療相關(guān)知識(shí)均形成正確、充分的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)治療及預(yù)后都建立良好的信心，最終克服焦慮、緊張等情緒。而肌肉放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法和飲食指導(dǎo)等行為干預(yù)措施可有效地幫助患者穩(wěn)定自身神經(jīng)系統(tǒng)，防止各生理活動(dòng)出現(xiàn)大范圍波動(dòng)。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能有效減輕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。