冉林靈，肖 琳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科重慶400016）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，是威脅我國女性生命健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。宮頸癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療及化療3種，其中手術(shù)是治療宮頸癌的主要手段，但手術(shù)會帶來新的創(chuàng)傷。因此，為提高治療效果、降低手術(shù)創(chuàng)傷、加快手術(shù)后恢復(fù)和保留生理功能，個體化手術(shù)成為當(dāng)代婦科手術(shù)的發(fā)展趨勢和目標(biāo)[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)成為治療宮頸癌最普遍的手術(shù)方式，且技術(shù)已相對成熟。近年來，隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展，機器人手術(shù)已開始逐步應(yīng)用于婦科手術(shù)中。因此，研究機器人技術(shù)在臨床應(yīng)用中是否具有有效性及安全性至關(guān)重要。本研究比較了機器人手術(shù)與普通腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用，并主要從手術(shù)時間、出血量、住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生概率及拔除尿管時間方面進行了驗證。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本次meta分析包括從建庫至2017年12月在國內(nèi)外正式刊物上發(fā)表的共15篇關(guān)于有關(guān)達芬奇機器人與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的病例對照研究文獻[3?17]。文獻來源包括 PubMed、Springer、Ovid、外文生物醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。15篇文獻中，中文文獻6篇，英文文獻9篇，共計1177例患者[其中達芬奇機器人手術(shù)組（RS組）620例，普通腹腔鏡手術(shù)組（LS組）557例]；前瞻性的隊列研究4篇，回顧性的隊列研究11篇。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已公開發(fā)表的文獻，為對比機器人手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)用于宮頸癌的研究，語種限定為中文及英文；（2）術(shù)前已明確診斷為宮頸癌，有手術(shù)適應(yīng)證無手術(shù)禁忌的患者；（3）實驗組干預(yù)措施為使用機器人手術(shù)治療，對照組對照措施為使用普通腹腔鏡手術(shù)治療，除研究因素外嚴(yán)格控制可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的混雜因素如患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)等。（4）納入文獻中含有手術(shù)時間、出血量、住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生概率及拔除尿管時間所需觀察結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）病例報告、綜述或存在設(shè)計缺陷的文獻；（3）統(tǒng)計學(xué)方法錯誤或數(shù)據(jù)有缺陷的文獻。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索方法 英文檢索詞：“robotic?assisted”“robot”“Davinci”“l(fā)aparoscopy”“l(fā)aparoscopic”“cervix”“cervical”“radical hysterectomy”，檢索 PubMed、Springer、Ovid、外文生物醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫，采用主題詞+自由詞聯(lián)合檢索。中文檢索詞：“機器人”“達芬奇”“計算機輔助”“腹腔鏡”“宮頸癌”“宮頸惡性腫瘤”“宮頸癌根治術(shù)”，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 文獻質(zhì)量評估 采用Cochrane數(shù)據(jù)庫提供的針對非隨機研究偏倚評價工具Newcastle?Ottawa Scale（NOS）對納入文獻進行質(zhì)量評估。隊列研究的NOS評價標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象選擇4個條目（4分），組間可比性1個條目（2分）和結(jié)果測量3個條目（3分），共計9分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane數(shù)據(jù)庫提供的Rev-Man5.3軟件進行meta分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）95%CI表示，采用χ2檢驗定性分析各入選研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，用I2值對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性進行定量評價。若納入研究之間具有同質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%），則使用固定效應(yīng)模擬計算合并統(tǒng)計量；若納入研究之間存在異質(zhì)性（P≤0.10，I2＞50%），則先分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，排除異質(zhì)性的因素后使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 納入文獻在NOS量表中評分5分以上，均為高質(zhì)量文獻，見表1。

2.2 RS組和LS組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 共納入14篇文獻，共1058例患者，其中RS組547例，LS組511例。結(jié)果顯示，各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=93%）；排除異質(zhì)性的因素后使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，RS組手術(shù)時間要比LS組長（WMD=36.20，95%CI：30.93～41.47）。見表 2、圖 1。

2.2.2 術(shù)中出血量 共納入12篇文獻，共857例患者，其中RS組464例，LS組393例。結(jié)果顯示中，各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=92%）；排除異質(zhì)性的因素后使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，RS組術(shù)中出血量要明顯比LS組少（WMD=-41.86，95%CI：-49.28～-34.45）。見表 3 及圖 2。

表1 納入文獻的原始資料

2.2.3 住院時間 共納入10篇文獻，共789例患者，其中RS組392例，LS組397例。結(jié)果顯示各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.00400，I2=63%）；排除異質(zhì)性的因素后使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，RS組住院時間要比LS組短（WMD=-0.97，95%CI：-1.33～-0.61）。見表 4 及圖 3。

圖1 機器人手術(shù)對圍手術(shù)期手術(shù)時間的影響

表2 機器人手術(shù)對圍手術(shù)期手術(shù)時間的影響

表3 機器人手術(shù)對術(shù)中出血量的影響

2.2.5 清除淋巴結(jié)數(shù)量 共納入14篇文獻，共1097例患者，其中RS組580例，LS組517例。結(jié)果顯示，各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=80%）；排除異質(zhì)性的因素后使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，RS組清除淋巴結(jié)數(shù)量要比LS組多（WMD=1.35，95%CI：0.58～2.11）。見表 5 及圖 4。

圖2 機器人手術(shù)對術(shù)中出血量的影響

圖3 機器人手術(shù)對住院時間的影響

2.2.6 并發(fā)癥 共納入11篇文獻，共923例患者，其中RS組524例，LS組399例。結(jié)果顯示，各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.05000，I2=45%）；排除異質(zhì)性的因素后使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，RS組并發(fā)癥發(fā)生率LS組小[比值比（OR）=0.61，95%CI：0.42～0.89]。見表 6 及圖 5。

表4 機器人手術(shù)對住院時間的影響

表5 機器人手術(shù)對清除淋巴結(jié)數(shù)量的影響

2.2.7 拔除尿管時間 共納入6篇文獻，共519例患者，其中RS組266例，LS組253例。結(jié)果顯示，各項研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.17000，I2=35%）；故采用固定效應(yīng)模擬計算合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)（OR=-0.52，95%CI：-1.50～0.46）。見表 7 及圖 6。

圖4 機器人手術(shù)對清除淋巴結(jié)數(shù)量的影響

圖5 機器人手術(shù)對并發(fā)癥的影響

圖6 機器人手術(shù)對拔除尿管時間的影響

表6 機器人手術(shù)對并發(fā)癥的影響

表7 表機器人手術(shù)對拔除尿管時間的影響

3 討 論

按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（2009年），宮頸癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者的治療方式一般以手術(shù)治療為主，Ⅱb期患者可以在有效的新輔助化療后行根治術(shù)式[18]。目前，宮頸癌的手術(shù)方法有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、普通腹腔鏡及機器人手術(shù)4種。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是目前臨床上唯一通過美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)的機器人手術(shù)系統(tǒng)，主要由3部分組成，包括操作平臺、手術(shù)機械臂系統(tǒng)及圖像處理系統(tǒng)，能夠提供高分辨率、放大的三維立體視覺，其配備的EndoWrist腹腔鏡器械能夠模仿人手腕動作，甚至超過人類手腕的靈活度及活動度，能夠精確完成切割、分離、縫合和打結(jié)等手術(shù)步驟，可以過濾人手的抖動，控制力超過人手。目前，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)已被應(yīng)用于子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、盆底手術(shù)、廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴清掃術(shù)等。

本研究結(jié)果顯示，機器人手術(shù)時間普遍比腹腔鏡手術(shù)時間長，其主要原因可能是因為機器人手術(shù)的準(zhǔn)備時間相對較長，裝機、準(zhǔn)備時間較長也是機器人手術(shù)的缺陷。在住院時間方面，機器人手術(shù)住院時間比腹腔鏡手術(shù)短，其可能跟機器人手術(shù)操作相對靈活、精細、可控有關(guān)。在清掃淋巴結(jié)個數(shù)方面，機器人手術(shù)清掃數(shù)量比腹腔鏡手術(shù)多，這可能與機器人手術(shù)視野放大更精清晰，手術(shù)操作更加精細、靈活有關(guān)，使得清掃淋巴結(jié)更加徹底。機器人手術(shù)術(shù)中出血量要明顯比普通腹腔鏡少，這可能跟機器人手術(shù)視野更加清晰，掃做更加精細、柔和、可控有關(guān)，因此降低了破壞重大血管的可能。而且，機器人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率要比普通腹腔鏡少，這可能跟跟機器人手術(shù)操作更加精細有關(guān)。但是，在拔除尿管時間方面，機器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)差異不明顯，這可能與拔除尿管時間無法完全反應(yīng)膀胱恢復(fù)情況，以及不同醫(yī)院拔除尿管指標(biāo)時間不同有關(guān)。

綜上所述，采用機器人手術(shù)治療宮頸癌是安全、有效的，其與腹腔鏡手術(shù)比較，手術(shù)時間稍長，出血量明顯少，住院時間短，清除淋巴結(jié)數(shù)量多，并發(fā)癥發(fā)生概率小。但機器人系統(tǒng)本身仍存在一些局限性：相對普通腹腔鏡器械所具有的各類電外科和超聲器械，機器人手術(shù)器械仍較單一，功能也有待進一步改善；機器人手術(shù)系統(tǒng)仍較龐大，需要進一步小型化；機器人手術(shù)系統(tǒng)的購買及維修費用昂貴，從而導(dǎo)致機器人手術(shù)費用較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)高。這些局限性導(dǎo)致機器人手術(shù)難以普遍推廣和應(yīng)用。因此，仍需繼續(xù)進一步完善機器人系統(tǒng)。機器人婦科手術(shù)必將取代普通腹腔鏡及開腹手術(shù)，成為新一代的婦科手術(shù)主流技術(shù)。