王 龍，張 勇，王 瑾，劉 燕，黃 燕，薛榮亮（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西西安710004）

異常的心室舒張功能可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭（HF），盡管這些患者心臟收縮功能正常。舒張功能不全性HF發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，70歲以上患者發(fā)生率接近50%[1-2]。以往的研究都是針對(duì)高齡患者展開(kāi)，但是兒童的心臟舒張功能是否會(huì)被麻醉藥物所影響，目前針對(duì)這一領(lǐng)域的研究少見(jiàn)報(bào)道。

以往臨床測(cè)量患者心臟舒張功能主要采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，但在手術(shù)當(dāng)中無(wú)法做到全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖則解決了這一難題。在接近正常收縮功能的情況下，未被發(fā)現(xiàn)的舒張功能障礙可能會(huì)有不良后果，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和圍手術(shù)期急性肺水腫[3]。因此，麻醉醫(yī)師必須了解各種麻醉藥物對(duì)心室舒張功能的影響。

值得注意的是，在日常的臨床實(shí)踐中，藥物對(duì)心肌舒張功能的影響還沒(méi)有很好地被監(jiān)測(cè)。PAGEL等[4]在一項(xiàng)針對(duì)正常左心室功能的研究中發(fā)現(xiàn)，1～1.5最小肺泡有效濃度（MAC）的異氟烷和地氟烷可以經(jīng)由延長(zhǎng)等容舒張時(shí)間從而影響心臟的舒張功能。HOULTZ等[5]指出，異氟烷不僅損害了冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者心臟的早期舒張，而且還增加了左心室的舒張壓。與之相反，OXORN等[6]在使用臨床劑量異氟烷的臨床實(shí)驗(yàn)中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)左心室松弛或僵硬的任何變化。NEUH?USER等[7]指出，異氟烷并不會(huì)加重舒張功能不全，但其會(huì)導(dǎo)致心室舒張指數(shù)變化。這些相互矛盾的發(fā)現(xiàn)使得心臟麻醉醫(yī)師得出結(jié)論：“吸入麻醉藥物對(duì)心室舒張功能具有負(fù)面的影響”。已有的研究結(jié)果又充滿(mǎn)著相互矛盾的地方[8]，特別是針對(duì)兒童麻醉領(lǐng)域，目前尚無(wú)吸入麻醉劑對(duì)兒童心室舒張功能的研究報(bào)道。本研究探討了采用組織多普勒成像（TDI）監(jiān)測(cè)患兒在接受異氟烷、七氟烷和地氟烷麻醉后左心室舒張功能變化，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年2月本院90例腸梗阻、腸套疊患兒，隨機(jī)分為異氟烷組（27例）、七氟烷組（31例）和地氟烷組（32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能正常；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡3～5歲擬行開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)40 min以上患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）小于60%患者；局部壁運(yùn)動(dòng)異常、先心病、瓣膜病、肥厚性心肌病、心包疾病、滲透性心肌疾病、血管擴(kuò)張等患兒。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。3組患兒年齡、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般資料比較（±s）

表1 3組患兒一般資料比較（±s）

n組別異氟烷組七氟烷組地氟烷組2731 32年齡（歲）3.2±0.73.3±1.03.1±0.8體重（kg）12.8±2.213.1±1.813.0±1.7

1.2 方法 患兒術(shù)前禁食4 h，禁飲2 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.1 mg。患兒入室后給予七氟烷吸入誘導(dǎo)，開(kāi)放靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）、順阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg）、瑞芬太尼（1.0 μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg），面罩加壓給氧3 L/min，肌肉松弛完善后氣管插管。術(shù)中分別給予瑞芬太尼、異氟烷、地氟烷、七氟烷（各1 MAC）維持。誘導(dǎo)后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管。采用飛利浦M60監(jiān)護(hù)儀持續(xù)記錄心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）和肺動(dòng)脈壓（PAP）。壓力傳感器調(diào)零并保持在患兒腋中線(xiàn)水平。獲得食管中段心臟的最佳四腔視圖，通過(guò)脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）、二尖瓣舒張晚期血流速度（A）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（Em）、二尖瓣環(huán)舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度（Am）和 E/A、Em/Am比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Em/Am 0.793±0.5430.671±0.4490.669±0.582組別異氟烷組七氟烷組地氟烷組n 2731 32 HR（次/分）110.0±18.7108.0±12.3105.0±9.7 MAP（mm Hg）60.32±9.2759.55±8.4157.53±7.78 CVP（mm Hg）2.85±1.173.11±0.883.03±1.12 PCWP（mm Hg）5.51±0.975.06±1.225.33±1.18 SVRI 1332.15±5341 220.47±43311 128.57±650 E/A 0.487±0.3250.505±0.4070.496±0.277

2 結(jié) 果

2.1 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后10min，3組間血流動(dòng)力指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 3組左心室舒張指數(shù)比較 患兒誘導(dǎo)后氣管插管5 min作為吸入前的時(shí)間點(diǎn)（治療前），吸入3種麻醉劑后5 min作為吸入后時(shí)間點(diǎn)（治療后）。與治療前比較，3組治療后E/A及Em/Am比值均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而3種吸入麻醉劑對(duì)左心室舒張指數(shù)的影響相當(dāng)。見(jiàn)表3。

表3 3組左心室舒張指數(shù)比較（±s）

表3 3組左心室舒張指數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

n組別異氟烷組27七氟烷組31地氟烷組32時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后E/A 0.4±0.30.8±0.5a 0.5±0.40.9±0.6a 0.4±0.40.8±0.7a Em/Am 0.5±0.20.7±0.6a 0.6±0.31.0±0.8a 0.6±0.41.1±0.5a

3 討 論

吸入性麻醉劑究竟對(duì)小兒心臟的舒張功能有何影響，目前尚不清楚。PAGEL等[4]發(fā)現(xiàn)，異氟烷和地氟烷可以通過(guò)延長(zhǎng)左心室等容舒張時(shí)間（IVRT）從而抑制心室舒張功能。與之相反，HOUSMANS等[9]得出的結(jié)論是，異氟烷可以增強(qiáng)在體外培養(yǎng)的心肌細(xì)胞的舒張能力。HOULTZ等[5]指出，異氟烷不僅影響心室早期的舒張，而且也增加了心室舒張末期的舒張壓。IHARA等[10]研究則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)吸入麻醉劑對(duì)心室舒張有任何不良影響。

為了準(zhǔn)確了解吸入麻醉劑對(duì)心室舒張功能的影響，必須對(duì)所監(jiān)測(cè)的指標(biāo)有全面的理解。例如，基于IVRT的舒張功能不全，必須考慮到全身血管阻力（SVR）的作用。而隨著SVR減少，主動(dòng)脈壓力降低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，導(dǎo)致了IVRT減少，而不是放松。因此，本研究對(duì)3組患兒多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。同樣地，心室舒張功能極度依賴(lài)于負(fù)荷條件。單純前負(fù)荷的增加就會(huì)產(chǎn)生一種類(lèi)似于限制性舒張功能的作用，而這并不是任何吸入麻醉劑的作用。

由于以上這些原因，在整個(gè)數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，CVP和PCWP保持在基線(xiàn)水平。因此，才可以摒除前負(fù)荷帶來(lái)的影響從而得出結(jié)論：3種吸入麻醉劑對(duì)于心室的舒張功能的改善是真實(shí)的，而不是由于前負(fù)荷的變化引起的。此外，為了提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，組織多普勒成像被納入研究中。與傳統(tǒng)多普勒比較，組織多普勒成像的主要優(yōu)點(diǎn)是負(fù)載依賴(lài)性更小，并且沒(méi)有增加對(duì)患兒的身體損傷。

本研究結(jié)果顯示，3組HR、MVP、CVP及血管阻力等多方面的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與 PAGEL 等[4]和 HOUSMANS 等[9]研究結(jié)果并不一致，異氟烷、七氟烷和地氟烷確實(shí)能增強(qiáng)兒童心室的舒張功能，其原因可能與舒張功能不正?；純旱穆樽砉芾碛兄苯雨P(guān)系。然而，許多研究已經(jīng)得出結(jié)論，不穩(wěn)定的藥物不會(huì)直接改變心肌的固有收縮特性，即使在實(shí)施了包括吸入麻醉劑在內(nèi)的干預(yù)措施后，人類(lèi)心肌舒張壓和容積關(guān)系的相對(duì)穩(wěn)定，左心室的依從性很少發(fā)生劇烈變化[10]。ALDERMAN等[11]在16例患者的血管造影實(shí)驗(yàn)分析中得出結(jié)論，盡管有急劇的血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)，舒張壓容積曲線(xiàn)上產(chǎn)生了變化，但心肌本身的收縮、舒張并沒(méi)有發(fā)生改變。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，吸入麻醉劑的確可以改善患兒心室舒張，3組患兒無(wú)論是E/A還是Em/Am比值均在吸入麻醉劑后得到了明顯的改善。

綜上所述，異氟烷、七氟烷和地氟烷可減少舒張壓，提高心室的收縮性能，也可以提高心室的舒張性能。這些因素的累加效應(yīng)可能有助于改善心室的舒張壓和順應(yīng)性，對(duì)于心室舒張能力受損患兒將具有積極的臨床意義。