李彩蕓，張 行，蔡 玲，焦愛玲，靳利梅，吳建軍，樊景春△（.甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院，甘肅蘭州70000；.甘肅省人民醫(yī)院感染管理處，蘭州70000；.甘肅省會寧縣人民醫(yī)院感染科，白銀70700）

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，各類腔鏡手術越來越多，如何保證腔鏡器械的清洗和滅菌質量，已成為消毒滅菌工作研究的重要課題[1]。與傳統(tǒng)的外科手術比較，腹腔鏡手術因切口小、損傷小、出血少、愈合快等特點而被廣泛應用于臨床[2]。但是，腹腔鏡手術器械結構復雜、管腔狹窄，若不能保證清洗和消毒質量，將直接影響手術的質量[3?5]。本研究比較了戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧化氫3種消毒劑對腹腔鏡的消毒效果，以期獲得更合理的腹腔鏡消毒滅菌方法。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索公開發(fā)表的與戊二醛、環(huán)氧乙烷和過氧化氫對腹腔鏡消毒有關文章，檢索時間為建庫到2017年6月，以RCT、Peritoneoscopes、Peritoneoscope、Celioscopes、Celioscope、Laparoscope、Glutardialdehyde、Glutaraldehyde、Gludesin、Glutarol、Korsolex、Sekumatic、Cidex、Sonacide、Sporicidin、Diswart、Novaruca、Oxide Ethylene、Oxirane英文關鍵詞檢索Cochrane Library、PubMed、Web of science、Embase（ovid），以腹腔鏡、戊二醛、環(huán)氧乙烷、氧化乙烯、過氧化氫、等離子低溫滅菌器中文關鍵詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、中國期刊網全文數(shù)據庫（CNKI）、維普數(shù)據庫、萬方醫(yī)學數(shù)據庫。以PubMed為例，檢索表示式為：#1：“Peritoneoscopes[Title/Abstract]OR Peritoneoscope[Title/Abstract]OR Celioscopes[Title/Abstract]OR Celioscope[Title/Abstract]OR Laparoscope[Title/Abstract]”，#2：“Laparoscopes"[Mesh]”，#3：“Glutaral"[Mesh]”，#4：“Glutardialdehyde OR Glutaraldehyde OR Gludesin OR Glutarol OR Korsolex OR Sekumatic OR Cidex OR Sonacide OR Sporicidin OR Diswart OR Novaruca”，#5：（（#1 OR#2）AND（#3 OR#4））。由于用以上檢索策略所得文獻量較少，因此沒有對文獻類型做進一步限定。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）隨機對照試驗（RCT）；（2）研究對象為腹腔鏡的消毒滅菌；（3）干預措施為2%戊二醛浸泡消毒，環(huán)氧乙烷氣體熏蒸消毒，過氧化氫低溫等離子體消毒；（4）結局指標為腹腔鏡消毒后器械采樣培養(yǎng)菌落生長、廢氣排放及婦女傷口的感染情況。排除標準：（1）非隨機對照試驗；（2）研究對象為非腹腔鏡；（3）干預措施非環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧化氫類或缺乏；（4）腹腔鏡用于治療疾??；（5）重復發(fā)表。

1.2 方法

1.2.1 資料提取 閱讀全文后進行資料提取，包括：作者、發(fā)表年份、國家、雜志/期刊、消毒劑種類、濃度、消毒時長、腹腔鏡的清洗方法、經濟學指標、消毒劑殘留情況、滅菌溫度、結局指標等。

1.2.2 質量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊（5.1.0）[6]中隨機對照試驗（RCT）的偏倚評估風險評估工具評價納入研究的方法學質量，評價內容包括：（1）隨機方法是否正確；（2）是否實施分配方案隱藏；（3）是否采用盲法；（4）是否存在缺失數(shù)據所致偏倚；（5）是否存在選擇性報告所致偏倚；（6）是否存在其他類型的偏倚。各試驗詳細方法學質量見表1。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3軟件對納入的總的消毒效果進行meta分析，若P＞0.1，I2＜50%可認為同類型的研究具有同質性；采用固定效應模型進行meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需進行合并時，選擇隨機效應模型進行分析；若P＜0.1，且異質性來源無法明確判定時，進行描述性分析，計算所有分析的95%可信區(qū)間（CI）。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的一般特征 通過檢索共獲取文獻325篇，其中中文223篇，英文102篇，剔除不同數(shù)據庫中重復發(fā)表和交叉的文獻159篇；通過閱讀題目、摘要及全文，結合文獻納入及排除標準，最終納入10篇RCT研究[7?16]，文獻篩選流程見圖1。按腹腔鏡消毒、滅菌方法分：5項采用戊二醛與環(huán)氧乙烷，4項采用戊二醛與過氧化氫，3項采用環(huán)氧乙烷與過氧化氫（備注：腹腔鏡在消毒滅菌前均為加酶清洗且干燥）。消毒滅菌方法：戊二醛為浸泡，環(huán)氧乙烷為氣體熏蒸，過氧化氫為低溫等離子體消毒。各研究的具體特征見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 消毒效果比較 （1）過氧化氫和環(huán)氧乙烷。過氧化氫和環(huán)氧乙烷在對腹腔鏡進行消毒后，二者均為無菌狀態(tài)。過氧化氫組滅菌過程中無廢氣排放，無化學物質殘留，環(huán)氧乙烷組有廢氣排放，有化學藥物殘留，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（2）過氧化氫和戊二醛。與戊二醛組比較，過氧化氫組的消毒效果更好，差異有統(tǒng)計學意義[危險比（RR）=0.20，95%CI（0.05，0.89），P=0.03]，見圖2。（3）戊二醛和環(huán)氧乙烷。戊二醛浸泡腹腔鏡30 min可消毒，600 min可滅菌。在戊二醛浸泡腹腔鏡600 min時，環(huán)氧乙烷的滅菌效果較戊二醛好，但差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.50，95%CI（0.32，7.14），P=0.61]，見圖3；在戊二醛浸泡腹腔鏡30 min時，環(huán)氧乙烷的消毒效果仍比戊二醛好，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P=0.05]，見圖 4。

表1 納入文獻質量評價

表2 納入文獻的一般特征

圖2 過氧化氫和戊二醛對腹腔鏡消毒效果

圖3 戊二醛和環(huán)氧乙烷對腹腔鏡消毒效果

圖4 戊二醛和環(huán)氧乙烷對腹腔鏡消毒效果

3 討 論

隨著臨床上腹腔鏡手術的廣泛應用，腹腔鏡手術器械的清潔與滅菌也成了臨床上共同重視的問題。與一般手術器械比較，腹腔鏡手術的器械成本高、結構復雜、易損毀、手術污染大、清洗難度大[17]，并且由清洗消毒不徹底引起的手術感染率一直居高不[18]。若消毒不徹底，保養(yǎng)不到位，將嚴重影響醫(yī)療質量和患者安全，因此如何選擇安全、有效的消毒劑至關重要[19]。本文通過對戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧化氫3種消毒劑對腹腔鏡消毒的消毒效果和安全性進行系統(tǒng)評價及meta分析，提供了合理選擇腹腔鏡消毒劑的科學依據。

本研究納入的10篇RCT研究[7?16]中，與腹腔鏡消毒有關的文章整體年限較早，并且英文文獻的數(shù)量較少，僅有2篇，而且距今時間較早，如HUEZO等[15]是1983年的文章，說明內鏡消毒是一個被長期忽略的問題，亟須對其進行關注與研究。本文共納入8個國內研究[7?14]，2 個國外研究[15?16]，9030 例樣本，其中 1 個研究[14]實施單盲，其余9個研究均未提及腹腔鏡消毒時的分組情況。大多數(shù)研究均較為詳細地描述了納入和排除標準，排除了基線不可比的干擾。該10個納入研究中尚存在方法學質量與報道結果的不足，表現(xiàn)為：（1）10個研究未描述是否采用分配隱藏；（2）5 個研究[5，6，10，11，14]描述了采用何種隨機方法，其余研究僅提及隨機。

納入本文的RCT中，在消毒效果和消毒時間長短方面，通過合并分析，得出過氧化氫較戊二醛（浸泡30、600 min）和環(huán)氧乙烷氣體消毒時間短、效果好、環(huán)保、無毒，而戊二醛消毒的腹腔鏡雖然消毒效果可靠，也不腐蝕器械，但是其消毒時間長（10 h），保存時間短（4 h），采用環(huán)氧乙烷消毒對器械的要求較高，且價格昂貴、滅菌周期長。過氧化氫低溫等離子體滅菌和環(huán)氧乙烷氣體滅菌僅適用于不耐熱、不耐濕的診療器械[20?21]，戊二醛適用于不耐熱的診療器械。因此，相較于環(huán)氧乙烷和過氧化氫，戊二醛可消毒的器械范圍更大。綜合考慮，在腹腔鏡連臺手術中，采用過氧化氫消毒更具有優(yōu)勢。

消毒劑的消毒效果及安全性一直以來被人們所關注。在消毒效果方面，過氧化氫等離子滅菌是一種繼戊二醛、環(huán)氧乙烷、甲醛等低溫滅菌術之后新的滅菌技術，具有低溫、干燥、快速、無毒的優(yōu)點[22]。過氧化氫低溫等離子滅菌器在真空環(huán)境下，氣態(tài)的過氧化氫在被定量輸入到滅菌容器后，達到氣壓平衡，不留死角，在高速運動時對病原微生物形成強的穿擊力，可在瞬間擊穿、氧化器械表面附著的細菌、病毒、芽孢等病原微生物中的蛋白質和核酸，使其滅活，達到對器械滅菌的目的[23]。在安全性方面，過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌后的終產物為水分子和氧分子，沒有任何毒性物質殘余和排放。而且過氧化氫滅菌的全過程都在低溫情況下，對腔鏡手術器械的損傷小，可以對腹腔鏡進行安全、快速滅菌[24]。臨床實踐也證實了低溫等離子滅菌器是一種快速、高效、環(huán)保的臨床滅菌方法，在較短時間內就能完成對器械的滅菌[25]。

綜上所述，過氧化氫對腹腔鏡滅菌所用時間短、效果好、環(huán)保、經濟、無毒，尤其在連臺手術更具有優(yōu)勢，是腹腔鏡消毒的一種比較合理的選擇。在我國2004年衛(wèi)生部頒布的《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》[26]中，認為適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，環(huán)氧乙烷滅菌方法適于各種硬式內鏡及附件的滅菌，不能采用壓力蒸汽滅菌的內鏡及附件可以使用2%堿性戊二醛浸泡10 h滅菌，這與本研究結論并不一致。但是受限于研究消毒劑的種類和文章質量，上述結論還需開展更多消毒劑種類和高質量的RCT加以驗證，再進一步推廣研究結果，提高腹腔鏡消毒的效果、安全性及經濟效益。