黃斯倫，譚 熠，楊 軍（湘潭市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 411100）

鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)常用作硬膜外麻醉的輔助用藥，可以加速麻醉起效時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效率，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。最初用于硬膜外鎮(zhèn)痛的輔助藥物，如嗎啡，具有脂溶性低、起效時(shí)間過長的特點(diǎn)，在使用過程中還有可能伴發(fā)瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反應(yīng)[1]。布托啡諾是一種激動(dòng)κ受體的阿片類藥物，對(duì)μ受體有激動(dòng)和拮抗的雙重作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的4～8倍，1～2 mg 布托啡諾鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于 50～100 μg 的芬太尼[2]。同時(shí)，布托啡諾的呼吸抑制作用僅為嗎啡的1/5，而且存在封頂效應(yīng)，有一定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，其常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛[3]。芬太尼是一種強(qiáng)μ受體激動(dòng)劑和苯基哌啶衍生物，具有高脂溶性、起效快、持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)[4]。有許多研究比較了2種麻醉藥物對(duì)于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的影響[5?6]，但關(guān)于布托啡諾和芬太尼作為術(shù)中硬膜外麻醉輔助藥物作用的研究較少見。本研究比較了腹部手術(shù)中硬膜外使用布托啡諾或芬太尼作為鎮(zhèn)痛輔助藥物的安全性及有效性。

表1 3組基本情況比較（n=25）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—8月本院行腹部手術(shù)患者75例，并隨機(jī)分為B組（左旋布比卡因）、BB組（左旋布比卡因+布托啡諾）和BF組（左旋布比卡因+芬太尼），各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，神志清晰，年齡20～60歲，預(yù)行下腹部及下肢手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕或已知阿片類藥物過敏者，阿片類藥物耐受或成癮者，脊柱畸形、凝血功能差、膿毒血癥、嚴(yán)重心肺、肝臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)知情同意及批準(zhǔn)實(shí)施。3組年齡、體重、身高、性別、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)。臨床評(píng)價(jià)者和患者均處于盲態(tài)，制作一張序列表，一種序列號(hào)代表一組藥物，專派1名麻醉護(hù)士按照序列表配置此組硬膜外注射藥物，臨床使用者不知情使用哪組藥物，只知道序列號(hào)。術(shù)前由護(hù)士隨機(jī)給予注射用藥，由1名麻醉醫(yī)師單獨(dú)完成所有患者操作，術(shù)中由此使用者記錄相應(yīng)數(shù)值及進(jìn)行術(shù)后隨訪，并如實(shí)填寫。術(shù)前告知患者熟悉視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分，并告知其評(píng)分等級(jí)。B組給予0.5%左旋布比卡因20 mL；BB組給予0.5%左旋布比卡因20 mL+布托啡諾1 mg；BF組給予0.5%左旋布比卡因20 mL+芬太尼100 μg。麻醉操作：入手術(shù)室后，連接監(jiān)護(hù)儀，記錄患者術(shù)前心電圖、心率（HR）、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SPO2）和呼吸頻率（RR），用18 G靜脈針進(jìn)行外周血管穿刺；硬膜外阻滯前，予以靜脈擴(kuò)容，在15～20 min內(nèi)補(bǔ)充聚明膠肽10 mL/kg；使用硬膜外穿刺包，在L3～4進(jìn)行硬膜外穿刺，注意無菌操作；留置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm在硬膜外腔內(nèi)，用膠帶予以固定；連接硬膜外導(dǎo)管后，回抽無血液及腦脊液時(shí)給予1.5%利多卡因3 mL作為試驗(yàn)劑量；分別注入麻醉護(hù)士給予的不同序列的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物，藥物注射后30 min開始手術(shù)。術(shù)中收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎(chǔ)值降低30%時(shí)靜脈注射麻黃堿，每次10 mg，HR降低至50次/分時(shí)，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。術(shù)畢前靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。術(shù)中記錄各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括 HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、RR 及 SPO2，直到手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 阻滯特征及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）鎮(zhèn)痛開始時(shí)間：注入硬膜外藥物后到皮膚失去針刺的感覺。（2）鎮(zhèn)痛完成時(shí)間：從鎮(zhèn)痛開始時(shí)間到平面達(dá)到最高阻滯平面，并且5 min內(nèi)沒有進(jìn)一步上升。（3）鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：成功（手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)疼痛或不適）、失?。ㄐg(shù)中出現(xiàn)切口疼痛，持續(xù)牽拉腹膜疼痛）。（4）VAS評(píng)分:術(shù)后由操作的麻醉醫(yī)師進(jìn)行VAS評(píng)分，手術(shù)結(jié)束后的前6 h，每小時(shí)進(jìn)行1次評(píng)估，之后，每2小時(shí)進(jìn)行1次評(píng)估，直到術(shù)后24 h。在記錄VAS評(píng)分同時(shí)記錄生命體征數(shù)值。（5）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：從鎮(zhèn)痛開始時(shí)間到VAS達(dá)到5分時(shí)的時(shí)間。達(dá)到5分后，給予硬膜外導(dǎo)管中加入曲馬多（10 mL生理鹽水加入100 mg曲馬多）進(jìn)行后續(xù)鎮(zhèn)痛，硬膜外導(dǎo)管于術(shù)后保留24 h。（6）不良反應(yīng)：如若術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，立即予以相應(yīng)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 3組鎮(zhèn)痛情況及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 BB、BF組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛完成時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而BB組上述指標(biāo)與BF組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BB、BF組VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而BB組術(shù)后1～3 h時(shí)VAS評(píng)分明顯低于BF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組鎮(zhèn)痛時(shí)間維持在2～7 h（均值為 4.76 h），BF 組為 3～9 h（均值為 5.96 h），BB 組為 5～10 h（均值為 7.64 h）。與B 組比較，BB、BF 組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 3組鎮(zhèn)痛情況比較（n=25）

表3 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分，n=25）

表3 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分，n=25）

注：與B組比較，aP＜0.05；與BF組比較，bP＞0.05

組別B組BB組BF組1 h 1.60±2.100.08±0.40ab 0.66±1.03a 2 h 2.10±2.120.40±0.70ab 0.82±0.87a 3 h 3.26±1.570.84±1.21ab 1.90±1.65a 4 h 4.00±0.631.70±1.75a 2.55±1.76a 5 h 4.33±0.502.35±1.72a 3.85±1.65a 6 h 5.00±0.003.40±1.59a 3.90±1.09a

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 惡心、嘔吐發(fā)生率：B組為8.0%（2/25），BB組為 4.0%（1/25），BF 組為12.0%（3/25）。皮膚瘙癢發(fā)生率：BB組為4.0%（1/25），BF組為24.0%（6/25），B組未發(fā)生。3組均未出現(xiàn)呼吸抑制及尿潴留。

3 討 論

硬膜外麻醉添加阿片類藥物，不僅提高了麻醉阻滯的效果，同時(shí)還起到了節(jié)省局部麻醉藥物的作用[7?8]。因此，本研究選擇了臨床常用的μ受體激動(dòng)劑芬太尼，以及另外一種阿片類激動(dòng)劑?κ受體激動(dòng)劑布托啡諾作為對(duì)照。本研究結(jié)果顯示，芬太尼及布托啡諾均能加快硬膜外鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間和完成時(shí)間，20 mL、0.5%的布比卡因起效時(shí)間大概在6～11 min，而鎮(zhèn)痛完成時(shí)間在12～18 min（均值為 15.08 min），與 MOORE 等[9]的研究基本一致；加入了布托啡諾之后的起效時(shí)間為5～9 min，鎮(zhèn)痛完成時(shí)間為9～14 min（均值為11.8 min），時(shí)間明顯縮短；而加入了芬太尼之后的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快，起效時(shí)間為 4～8 min（均值為 4.92 min），鎮(zhèn)痛完成時(shí)間為 8～13 min（均值為 10.80 min）。COUSINS 等[10]研究結(jié)果也證實(shí)，硬膜外加入芬太尼100 μg后，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為4～10 min。硬膜外局部麻醉藥物加入了阿片類藥物之后，鎮(zhèn)痛效果得到了明顯的改善。BB、BF組均獲得了相當(dāng)良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究手術(shù)過程中，均未添加新的硬膜外麻醉藥物。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，與B組比較而言，BB、BF組術(shù)后VAS評(píng)分均較低。增加了阿片類藥物的2組，其鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長。B組鎮(zhèn)痛時(shí)間維持在2～7 h，這與MODIG等[11]研究一致（2.5～7 h，均值為 4.3 h）。而加入了 100 μg芬太尼的BF組，其鎮(zhèn)痛時(shí)間有所延長，為3～9 h，與COUSIN等[10]（均值為5.7 h）和PEACH等[12]（均值為5.2 h）研究類似。而加入了布托啡諾的BB組，其鎮(zhèn)痛時(shí)間最長，為5～10 h。不同的研究均表明，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛加入布托啡諾后，鎮(zhèn)痛時(shí)間都有延長[13?14]。SHRESTHA等[6]也報(bào)道了布托啡諾比芬太尼能夠提供更久的鎮(zhèn)痛效果，與本研究一致。

眾所周知，麻醉藥物很多都有潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，比如瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留及呼吸抑制等，而呼吸抑制又是最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這也是許多麻醉醫(yī)師不愿意在蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔使用阿片類藥物的原因。這種現(xiàn)象被認(rèn)為是由于腦脊液中的藥物在腦脊液中轉(zhuǎn)運(yùn)至第四腦室，從而導(dǎo)致延髓呼吸中樞被抑制。而麻醉藥物中，發(fā)生呼吸抑制最可能的就是低脂溶性的麻醉藥物如嗎啡[15]。BROMAGE[1]認(rèn)為，脂溶性、高蛋白結(jié)合的麻醉藥物不太可能出現(xiàn)這些現(xiàn)象，芬太尼和布托啡諾就是這類藥物。本研究中，各組均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，也印證這一觀點(diǎn)。但是瘙癢的發(fā)生率，BF組要高于BB組。有研究也證實(shí)，芬太尼發(fā)生瘙癢的概率不低，為46.7%[16]。而在硬膜外中添加布托啡諾的研究中，瘙癢的發(fā)生率僅為1.4%及3.0%[5，17]。

綜上所述，硬膜外麻醉是一種常用的麻醉方法，與單純使用局部麻醉藥物比較，加入了布托啡諾及芬太尼作為輔助用藥后，明顯加快了鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛完成時(shí)間，并且提供了更有效及更長的鎮(zhèn)痛時(shí)間。而與芬太尼比較而言，布托啡諾能夠提供更長久的術(shù)后止痛，沒有明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。