，， ，，，

“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃中指出，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)60歲以上老年人口數(shù)將增加到約2.55億人，占17.8%左右[1]，老年人的衰弱發(fā)生率較高[2-3]，我國(guó)老年人的衰弱發(fā)生率高達(dá)12.7%[4]。龐大的老年人口基數(shù)和快速增多的衰弱老年人，給我國(guó)的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、養(yǎng)老等帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。衰弱是多種原因?qū)е律矸€(wěn)定性減退、多系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降和對(duì)外界的應(yīng)激能力下降，表現(xiàn)為：體重明顯下降、體能下降、手握力下降、疲憊、行走速度緩慢[5]。目前，運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年衰弱是近期眾多研究中的熱點(diǎn)[6]，文獻(xiàn)較多，但運(yùn)動(dòng)干預(yù)的模式(例如形式、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等)和對(duì)衰弱的影響變異較大，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)是否對(duì)衰弱老人產(chǎn)生影響值得探討。本研究旨在評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人跌倒、步態(tài)能力及平衡能力的影響。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了英文、中文公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。以英文關(guān)鍵詞“physical exercise/physical activity/aerobic exercise/aerobic training/resistance training/strength straining/endurance training/Exercise intervention/balance training/muti-component exercise、lower-bodystrength/fall/gait/balance、frail*；older/elderly”計(jì)算機(jī)檢索PubMed、TBI等英文數(shù)據(jù)庫(kù)；以中文關(guān)鍵詞“運(yùn)動(dòng)干預(yù)/有氧運(yùn)動(dòng)/阻力訓(xùn)練；衰弱/衰弱綜合征；老人/老年/老年人；跌倒/步態(tài)能力/平衡能力”檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年12月31日。文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：①檢索相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；②中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)題目、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)行分析，確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT，語(yǔ)種為中文、英文；②研究對(duì)象≥65歲，研究中必須提到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)于身體衰弱的老年人或體力衰退嚴(yán)重的老年人，跌倒發(fā)生率、對(duì)步態(tài)的影響、平衡能力及肌肉力量此4個(gè)參數(shù)中至少1個(gè)。③干預(yù)措施，試驗(yàn)組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有明確的運(yùn)動(dòng)干預(yù)的類型、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間；對(duì)照組維持其習(xí)慣性生活方式或基于家庭的低水平運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，試驗(yàn)組和對(duì)照組不進(jìn)行治療。④有主、客觀的結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與激素、藥物治療或其他補(bǔ)充劑有關(guān)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。②重復(fù)研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、數(shù)據(jù)集的二次分析、基于描述的研究的協(xié)議、會(huì)議摘要、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)案報(bào)道及質(zhì)性研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)由3位研究員按照Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)：若出現(xiàn)意見分歧由第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成共識(shí)。

1.4 資料提取

閱讀全文并提取資料，內(nèi)容為：研究對(duì)象的基本資料，入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量研究的場(chǎng)所，干預(yù)措施，樣本流失率和流失原因，衰弱結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。先檢驗(yàn)各研是否有異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為具有同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，用描述性分析。

對(duì)連續(xù)性資料，如用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，用加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析；如對(duì)相同的變量用不同的測(cè)量工具，用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析；分類資料計(jì)算OR值。所有分析均計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初檢文獻(xiàn)673篇。其中英文529篇，中文144篇，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的223篇，經(jīng)閱讀題目、摘要和研究設(shè)計(jì)，納入31篇研究，通過查找閱讀全文、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中的非RCT、無(wú)對(duì)照組及無(wú)法判定是否是RCT的22篇后，最終納入9篇[7-15]，全為英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的內(nèi)容和方法

納入的9篇[7-15]RCT文獻(xiàn)中，均描述了運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容和形式、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。4篇描述了平衡訓(xùn)練的效果[8,12,14-15]，1篇描述了有氧運(yùn)動(dòng)的效果[10]，4篇描述了力量訓(xùn)練的效果[8,12-14]，此外還有3篇[7,9,11]介紹了訓(xùn)練的模式，有輔助家庭訓(xùn)練[7]，課堂鍛煉[9]，綜合訓(xùn)練[11]。納入的9篇[7-15]RCT中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)在0個(gè)月～3個(gè)月[11-12,14]、4個(gè)月～6個(gè)月[9-10,13]及大于6個(gè)月[7-8,15]，運(yùn)動(dòng)干預(yù)的場(chǎng)所為醫(yī)療服務(wù)中心[7-8,12,14]和社區(qū)健身活動(dòng)中心[9,11,13]兩類。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)跌倒的影響

5篇文獻(xiàn)[7-10,13]中表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效減少跌倒的發(fā)生率。1篇文獻(xiàn)[8]中描述的為跌倒人次，其他4篇文獻(xiàn)[7,9-10,13]描述的為跌倒人數(shù)，故4項(xiàng)研究進(jìn)入Meta分析，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組出現(xiàn)跌倒率顯著低于于對(duì)照組[OR=0.53,95%CI(0.37，0.78),P<0.05]，見圖1。

圖1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)后跌倒發(fā)生率的Meta分析

2.4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)步態(tài)能力的影響

2.4.2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)常速步態(tài)能力的影響

7篇[8-9,11-15]文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)后衰弱老人的常速步態(tài)能力，其中3篇[11,13-14]報(bào)道0個(gè)月～3個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)后衰弱老人的常速步態(tài)能力優(yōu)于對(duì)照組[MD=0.19，95%CI(0.07，0.32)，P<0.01]，見圖2；4篇[9,12-13,15]文獻(xiàn)報(bào)道了4個(gè)月～6個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)后衰弱老人的常速步態(tài)能力[MD=0.26，95%CI(-0.19，0.72)，P>0.05]，見圖3；4篇[8,13-15]文獻(xiàn)報(bào)道了6個(gè)月～12個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)后衰弱老人的常速步態(tài)能力優(yōu)于對(duì)照組[MD=0.06，95%CI(0.03，0.08)，P<0.05]，見圖4。

圖2 0個(gè)月～3個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)常速步態(tài)能力影響的Meta分析

圖3 4個(gè)月～6個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)常速步態(tài)能力影響的Meta分析

2.4.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)快速步態(tài)能力的影響

3篇研究[11,14-15]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)后衰弱老人的快速步態(tài)能力優(yōu)于對(duì)照組，[MD=0.20，95%CI(0.03，0.37)，P<0.05]，見圖5。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)平衡能力的影響

有5篇[9,10,12,14-15]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)后衰弱老人的平衡能力，用坐立時(shí)間測(cè)試[10,12,15]的研究進(jìn)行Meta分析顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的平衡能力[SMD=-2.08，95%CI(-4.54，0.38)，P>0.05]，見圖6。用單腿站立時(shí)間測(cè)試[9,14]的研究進(jìn)行Meta分析顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的平衡能力優(yōu)于對(duì)照組[MD=2.56，95%CI(0.36,4.75)，P<0.05]，見圖7。

圖6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)坐立時(shí)間測(cè)試影響的Meta分析

圖7 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)單腿站立時(shí)間測(cè)試影響的Meta分析

2.4.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)平衡和肌肉力量的影響

2篇[10,12]報(bào)道了采用起立-行走測(cè)試時(shí)間測(cè)試，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的TUG時(shí)間并未顯著減少[SMD=-0.14，95%CI(-0.31，0.03)，P=0.12，I2=90%]。5篇[7-8,11-13]對(duì)膝蓋肌肉力量進(jìn)行了測(cè)試,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的肌肉力量明顯高于對(duì)照組[SMD=0.18，95%CI(0.02，0.35)，P<0.05]，見圖8。

圖8 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)膝蓋肌肉力量影響的Meta分析

2.5 發(fā)表性偏倚評(píng)估

基于不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)常速行走繪制漏斗圖，檢驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗圖中上部，呈不對(duì)稱分布，存在一定的發(fā)表偏倚，見圖9。

圖9 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的9篇文獻(xiàn)[7-15]都報(bào)道是隨機(jī)分組，并交代了退出及失訪的原因，3篇[7,10,13](33.3%)對(duì)分析者設(shè)盲，5篇[7,9-11,13](55.6%)闡明分配方案隱藏。均比較了衰弱老人的年齡、性別、文化程度等基線資料，結(jié)果基線差異資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小組成員根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)方法，對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，得出文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法

綜合文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，對(duì)于衰弱老人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)的內(nèi)容主要集中在平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，具體方法如下：①平衡訓(xùn)練包括打太極拳、踏步練習(xí)、變換步行方向、舞步和接球；②力量訓(xùn)練包括坐著站立、起立、坐下、墻壁俯臥撐或使用阻力帶對(duì)上下肢體進(jìn)行鍛煉、騎動(dòng)感單車；③有氧訓(xùn)練是通過快、慢速步行練習(xí)、伸展運(yùn)動(dòng)。由平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練組合的多模式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃似乎是改善衰弱老人步態(tài)、平衡和肌肉力量及降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有效策略，并在運(yùn)動(dòng)期間能有效地延緩或改善衰弱的進(jìn)程，但有部分阻力訓(xùn)練的研究顯示，老年人身體衰弱程度或肌肉力量更差，老年人的健康狀態(tài)不盡相同，在運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度及類型需個(gè)性化的設(shè)計(jì)。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果

評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人跌倒、步態(tài)能力和平衡能力影響的指標(biāo)主要包括：跌倒、平衡、靈敏性、肌肉力量、衰弱程度、軀體功能、步速和認(rèn)知功能、體重、日常生活能力。Meta分析結(jié)果顯示：①運(yùn)動(dòng)干預(yù)后干預(yù)組衰弱老人的跌倒發(fā)生率顯著低于于對(duì)照組，即運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；②進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)3個(gè)月以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)6個(gè)月～12個(gè)月后，干預(yù)組老人的常速步態(tài)能力優(yōu)于對(duì)照組，由此可見運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高老年人的步態(tài)能力；③運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高了步速，改善了影響跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的表現(xiàn)，但并沒有證據(jù)顯示可降低跌倒的發(fā)生率。

3.4 本研究的局限性

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，研究對(duì)象的衰弱程度存在差異，并且不同研究的干預(yù)時(shí)間不統(tǒng)一，干預(yù)時(shí)間3個(gè)月～12個(gè)月，持續(xù)時(shí)間變異較大，雖共納入9篇文獻(xiàn)，但對(duì)每個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)文獻(xiàn)數(shù)較少，結(jié)局評(píng)價(jià)方法也不盡相同，這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時(shí)，數(shù)據(jù)庫(kù)資源有限，只檢索了部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)檢索不全。