慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆氣流受限、呈進(jìn)行性進(jìn)展的常見(jiàn)呼吸道慢性疾病[1]。COPD因各種高危因素易致肺栓塞的發(fā)生。肺栓塞是一種隱匿性及致死性高的疾病，由其導(dǎo)致的猝死占內(nèi)科住院猝死病人的10%左右，但60%以上無(wú)任何先兆[2-3]。2012年第九版抗栓指南[1]、2015年《內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》[4]進(jìn)行了靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的相關(guān)建議，但沒(méi)有COPD病人靜脈血栓栓塞癥的具體預(yù)防方案。本研究在文獻(xiàn)回顧及質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)指南建立COPD病人靜脈血栓栓塞癥綜合干預(yù)策略。通過(guò)德?tīng)柗品▽＜易稍儊?lái)修正綜合干預(yù)策略各條目，保證策略的可靠性及臨床可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 專家選擇

本研究選擇13名具有豐富的COPD臨床治療及護(hù)理、靜脈血栓栓塞癥預(yù)防實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的咨詢專家，自愿參加本研究并能夠持續(xù)參加函詢。

1.2 研究方法

1.2.1 確定專家咨詢表

結(jié)合前期文獻(xiàn)回顧及質(zhì)性訪談結(jié)果，依據(jù)指南咨詢專家初步形成COPD靜脈血栓栓塞癥綜合干預(yù)策略的第一輪專家咨詢問(wèn)卷，包括4部分內(nèi)容。①研究介紹：向?qū)＜液?jiǎn)單介紹本研究的背景和意義。②COPD病人靜脈血栓栓塞癥的綜合干預(yù)策略：初步定為6個(gè)維度，20個(gè)條目。條目評(píng)價(jià)采用同意、修改后同意、不同意3種形式；條目重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個(gè)等級(jí)：并賦予相應(yīng)分值5分、4分、3分、2分、1分。③專家基本情況：包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、所在單位名稱、部門、工作年限、聯(lián)系方式。④專家權(quán)威度自評(píng)表包含專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及影響專家所作選擇的判斷依據(jù)兩部分。專家熟悉系數(shù)分為很熟悉、比較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個(gè)等級(jí)，并賦予相應(yīng)分值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分。專家判斷依據(jù)見(jiàn)表1。

表1 專家判斷依據(jù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分

1.2.2 函詢方法

專家咨詢表采用E-mail方式發(fā)放和回收。經(jīng)典的函詢輪回為4輪，如專家意見(jiàn)已趨于一致，即可結(jié)束函詢，不必一律采用4輪模式[5]。本研究在經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢后，專家對(duì)各條目判斷接近，意見(jiàn)趨于一致，完成函詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPASS 18.0軟件對(duì)專家基本情況和函詢結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般情況

13位函詢專家分別是蘇州、南通、北京、四川等地區(qū)，專家基本情況詳見(jiàn)表2。

表2 函詢專家的基本情況(n=13)

2.2 專家的積極程度

專家積極程度通過(guò)專家咨詢表的回收率說(shuō)明[6]。

研究表明，70%以上問(wèn)卷回收率說(shuō)明專家積極程度比較理想[7]。第一輪問(wèn)卷回收率為92.86%，第二輪問(wèn)卷回收率為100.00%。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，由判斷系數(shù)(Ca)及熟悉系數(shù)(Cs)兩個(gè)因素決定[8]。計(jì)算公式Cr=(Ca+Cs)/2，一般認(rèn)為Cr>0.7可以接受[9]。專家對(duì)判斷依據(jù)的自評(píng)情況、Cs判斷標(biāo)準(zhǔn)及專家自評(píng)結(jié)果分別見(jiàn)表3、表4。本研究13位專家群體Cr=(0.946+0.79)/2=0.87，每位專家的權(quán)威系數(shù)均高于0.7，說(shuō)明函詢專家權(quán)威，其判斷結(jié)果可信。

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)表示，用以測(cè)量所有專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)價(jià)意見(jiàn)的集中程度[10]。第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.21，差異具有顯著意義(P<0.01)，表明經(jīng)過(guò)兩輪函詢，專家意見(jiàn)趨于集中，協(xié)調(diào)程度較為可靠(表5)。

表3 專家判斷依據(jù)的自評(píng)情況 人(%)

表4 Cs判斷標(biāo)準(zhǔn)及專家熟悉程度的自評(píng)情況

表5 兩輪專家咨詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 函詢結(jié)果

第一輪函詢之后兩條項(xiàng)目意義接近進(jìn)行合并。一條項(xiàng)目專家不同意率達(dá)13.3%，予以刪除。其他部分條目根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改。形成6個(gè)維度18個(gè)條目的第二輪專家咨詢表。第二輪專家咨詢后條目的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比均符合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[11]，見(jiàn)表6。

表6 第二輪專家咨詢條目重要性評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 基于達(dá)標(biāo)理論的COPD病人VTE綜合干預(yù)策略可靠性分析

在查閱文獻(xiàn)依據(jù)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談的結(jié)果，以COPD病人VTE預(yù)防認(rèn)知與需求為中心，針對(duì)COPD病人VTE的高位因素，初步擬定COPD病人VTE綜合干預(yù)策略，采用德?tīng)柗品▽?duì)方案進(jìn)行修訂。德?tīng)柗品ㄗ鳛橹笜?biāo)篩選方法得到公認(rèn)，專家的選擇直接影響結(jié)果的科學(xué)性和合理性[12]。本研究選擇的專家具備本科以上學(xué)歷、臨床工作10年以上，主管護(hù)師及以上職稱，并具有靜脈血栓栓塞癥預(yù)防工作的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)。兩輪函詢有效問(wèn)卷回收率分別為92.86%、100.00%，說(shuō)明專家積極性高。13名專家Cr=0.87，一般認(rèn)為Cr>0.7可以接受[9]，本結(jié)果表明專家的權(quán)威程度較高。兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.18、0.21，顯著性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，保證了綜合干預(yù)策略的可靠性。

3.2 基于達(dá)標(biāo)理論的COPD病人VTE預(yù)防體系的內(nèi)容分析

本研究通過(guò)兩輪專家函詢，最終建立了6個(gè)維度，18個(gè)條目。該方案中的條目針對(duì)COPD病人VTE的高危因素采取預(yù)防措施。有研究顯示，D-二聚體水平升高、長(zhǎng)期口服、靜脈注射激素等是導(dǎo)致COPD病人發(fā)生VTE的主要危險(xiǎn)因素[13]。對(duì)于VTE高危病人，在基礎(chǔ)預(yù)防的同時(shí)需要聯(lián)合物理預(yù)防和藥物預(yù)防[14]。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能有效地評(píng)估COPD病人VTE的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本方案在評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上采取預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防，并為保證措施的落實(shí)制定了護(hù)士管理和病人教育的條目。護(hù)士工作站內(nèi)設(shè)立VTE預(yù)防的預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)信息化的智能管理方式及時(shí)提醒正確及動(dòng)態(tài)評(píng)估高危病人。護(hù)士掌握VTE的預(yù)防知識(shí)是做好病人健康教育的基礎(chǔ)。系統(tǒng)的、多元化的健康教育提高病人的認(rèn)知水平，從而改變行為；病人接受圖文并茂的健康教育手冊(cè)、形象的視頻宣教，知曉VTE預(yù)防的重要性、危害及措施，主動(dòng)參與到VTE的預(yù)防中，在落實(shí)過(guò)程中加強(qiáng)和護(hù)士的溝通，明確目標(biāo)，提高VTE預(yù)防的落實(shí)率。