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跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或其他較低的平面上[1]。跌倒不僅導致病人心理和身體傷害，更造成原有疾病的康復延遲，增加醫(yī)療、護理費用，是醫(yī)院常見十大醫(yī)療事故之一。衛(wèi)計委在《三級醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》要求“防范與減少病人跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生”[2]。防跌倒管理模型是運用系統(tǒng)整體的描述方法，評價和改進跌倒預防和管理的過程。應用管理模型能有效、系統(tǒng)地管理存在跌倒風險的病人。PISETI 跌倒管理模型是由Dykes等[3]于2009年根據注冊護士和助理護士對跌倒管理的觀點而提出的，包括6個方面：病人(patient report，P)、信息(information access，I)、標識(signage，S)、環(huán)境(environment，E)、團隊合作(teamwork，T)、家屬(involving patient or family，I)，從這6個方面共同采取措施，干預肝硬化病人，預防跌倒發(fā)生。我院肝科病房自2017年1月起采用PISETI跌倒管理模型對肝硬化病人進行跌倒預防管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院5個肝科病房肝硬化病人為研究對象。2016年1月—2016年12月住院的病人為對照組，共2 074例，年齡60.57歲±1.24歲。2017年1月—2017年12月住院的病人為干預組，共2 011例，年齡61.74歲±1.31歲。排除標準：絕對臥床無活動能力的病人、疾病終末期病人、入院不足24 h的病人。兩組病人均患有不同程度的高血壓、糖尿病等慢性病史。病人及家屬知情同意。兩組病人年齡、性別、病種等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立PISETI跌倒預防管理小組

成員由跨學科人員組成，成員有護理部1名科護士長，2名肝科護士長，1名消化科?？谱o士，5名護理組長，1名肝科主治醫(yī)師，1名后勤人員，1名藥劑師。科護士長為組長，2名護士長為副組長，主要負責PISETI管理模型的具體實施。其工作職責包括:①培訓并考核病區(qū)護士PISETI防跌倒管理模型的應用；②對跌倒進行專項質控；③每個月對肝科病房住院病人跌倒安全事件、跌倒發(fā)生率進行統(tǒng)計分析、反饋；④建立OA上報系統(tǒng)和監(jiān)測評價系統(tǒng)，發(fā)生跌倒事件后及時上報護理部，組織大家進行討論、分析原因并提出整改措施。

1.2.2 PISETI跌倒管理模型的實施

1.2.2.1 病人

預防跌倒首先應評估病人住院期間存在的危險因素，再針對病人個體需要采取預防性措施。2017年1月起，我院采用Morse跌倒評估量表對所有新入院的肝硬化病人進行跌倒高危因素評分，實施跌倒危險分度，零危險：0分～24分，有可能發(fā)生跌倒；低度危險：25分～44分，易發(fā)生跌倒；高度危險：>45分，極易發(fā)生跌倒。<45分的病人采取標準防跌倒措施，每周復評1次；>45分的高度危險的病人，填寫住院病人防跌倒/墜床安全信息報告表，列為本病區(qū)防跌倒重點關注對象，采取一系列針對性防護措施，每周復評2次出現(xiàn)病情變化、調整用藥等情況時，需及時評估。

1.2.2.2 信息

首次評為的高危病人，護士長要再次復評，告知家屬跌倒的危險，簽訂告知書。同時將高危病人信息上報給科護士長。①科內將高危病人列為重點交班對象，加強重點時段的巡視，做好相關護理記錄。加強與床位醫(yī)生溝通，要求留家屬陪護，共同參與防跌倒干預。②對病人進行防跌倒教育：首次入院的病人，護士要詳細介紹病室各類儀器設備的正確方法，如床欄、床頭和衛(wèi)生間的呼叫器等。指導肝硬化腹水的病人起床3部曲，做到“3個30 s，即醒后30 s再起床，起床30 s再站立，站立30 s再行走”。③個性化的健康教育：對服用利尿劑的病人，護士要評估利尿效果及病人夜尿頻次，合理調整用藥時間，告知病人睡前2 h盡量少飲水或不飲水。給老年病人提供床旁坐便器，蹲廁時間控制在3 min以內。對服用高血壓和降糖藥的病人，加強藥物副作用的宣教，服高血壓藥物后要在床上躺半小時再起床活動。

1.2.2.3 標識

在護士站白板上注明跌倒評分高危的病人，在床尾懸掛紅底白字“防跌倒”標識，病人使用紅腕帶，外出檢查時能提醒其他醫(yī)務人員、后勤科室及檢查科室，注意防止病人跌倒。在易發(fā)生跌倒的高危地段張貼防跌倒標識。

1.2.2.4 環(huán)境

病房布局合理，提供相應的配套設施，廁所、浴室及走廊安裝扶手，扶手的高度與病人腰部持平，洗手間安裝垂直的扶手；病室內采光適當，提供床邊燈及洗手間夜燈等。衛(wèi)生間、開水間地面鋪防滑墊。床位護士在晨、晚護理時檢查環(huán)境衛(wèi)生，將病人經常使用的生活用品放在隨手取用之處，其他物品盡量擺放在柜內。中班護士在熄燈前，檢查并保持病房通道暢通。

1.2.2.5 團隊

護士加強值班交接班制度的落實，清晨及傍晚、夜間為病人跌倒高發(fā)時段，當班護士要有的放矢地加強巡視，協(xié)作病人生活所需。護士長重點督查高危病人各項防跌措施的落實情況，病房跌倒高危病人增多時，要實行彈性排班?？苾茸龊玫箲鳖A案培訓和演練，如發(fā)生跌倒事件護士能及時處理。科護士長不定期檢查護士對高危病人評估是否全面、病區(qū)環(huán)境、病人及家屬是否配合落實各項防跌倒措施、在大科質量分析會上通報跌倒管理結果進行分析、對存在問題持續(xù)跟進。跌倒高風險病人床位醫(yī)生參與健康教育，提高病人依從性[4]。藥劑師“一對一”指導服2種以上有導致跌倒風險藥品的病人；督查老年病人的服藥管理，避免私自加藥。后勤部門做好環(huán)境保潔，保持病區(qū)地面干燥，加強陪檢人員安全培訓，確保病人外出檢查時的安全轉運。

1.2.2.6 家屬

提高家屬預防病人跌倒的意識，鼓勵家屬參與到病人預防跌倒的管理中，進而提高病人預防跌倒的依從性[5-7]。肝硬化失代償期存在諸多并發(fā)癥，有時同一病人合并多個并發(fā)癥，病人在治療過程中會出現(xiàn)藥物反應及病情變化，故發(fā)生跌倒事件情形各異，在動態(tài)評估跌倒風險的同時，隨時與陪護家屬做好溝通工作尤為重要[8]。更換家屬陪護時，責任護士要評估新照顧者的防跌倒知識掌握情況，再次宣教易跌倒因素、注意問題，提高防護意識。照顧者預防知識掌握越多，其跌倒預防行為執(zhí)行越好[9-10]

1.3 評價方法

①評價責任護士防跌倒相關行為執(zhí)行情況：所在科室護士長對新入院48 h內的病人進行復評并查看相關護理記錄，PISETL跌倒管理小組成員對OA系統(tǒng)上報Morse>45分的病人，進行現(xiàn)場跟蹤。比較PISETI跌倒管理模式實施前(2016年1月—2016年12月)及實施后(2017年1月—2017年12月)責任護士對跌倒風險評估的及時性、準確性、動態(tài)性、高危上報率及高危防跌倒護理措施落實情況(Morse跌倒風險評估及時率：24 h內跌倒風險評估人數/所要觀察的總人數；跌倒風險評估準確率：準確進行Morse跌倒風險評估的總人數/所要觀察的總人數；跌倒風險評估動態(tài)率：跌倒危險分度評估總人數/所要觀察的總人數；Morse高危率：Morse>45分的病人人數/所要觀察總人數；高危上報率：Morse>45分高風險病人上報人數/Morse>45分高風險病人總人數；高危護理措施落實率：準確掌握高危防跌倒措施病人人數/高危病人總人數)。②統(tǒng)計肝硬化病人跌倒不良事件上報表，計算跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對數據進行處理和分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施PISETI跌倒管理模型前后責任護士相關行為執(zhí)行情況比較(見表1)

表1 實施PISETI跌倒管理模型前后責任護士相關行為執(zhí)行情況比較 例(%)

2.2 實施PISETI跌倒管理模型前后病人發(fā)生跌倒情況比較(見表2)

表2 實施PISETI跌倒管理模型前后病人發(fā)生跌倒情況比較

3 討論

防范住院病人跌倒是醫(yī)院護理質量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)療護理質量的一個重要指標[11]。肝硬化病人的跌倒因素復雜多變，早期識別住院肝硬化病人的跌倒危險因素是預防跌倒發(fā)生的關鍵。護士熟練運用Morse評估量表，在病人入院后進行全面查體、詳細詢問病史及跌倒史、查看相關實驗室指標等，能盡早篩選出有跌倒風險的病人[12-13]。通過培訓，護士在評估過程中重點關注肝硬化病人是否有認知障礙、是否有因服用利尿劑造成電解質紊亂、下肢乏力、夜尿增多等情況；酒精性肝硬化病人有無步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象。護士長的專項考核，及時糾正護士評估、宣教中存在的問題，從而提高評估的準確率、個性化防跌倒措施的落實率?？谱o士長對發(fā)生的跌倒不良事件回訪分析，督促護士對有跌倒風險的病人進行周期性、預防性地評估，用特性要因圖分析跌倒事件發(fā)生的原因，找出跌倒的真正原因。科護士長回訪時再次對病人進行防跌倒教育，將案例編成情景演練劇本，定期演練培訓，提高護士對跌倒風險因素的敏感度和識別正確率，降低跌倒發(fā)生率[14]。通過三級督查保證肝硬化有跌倒風險病人的安全管理更規(guī)范、更合理、更科學。通過實施PISETI跌倒管理模型，對肝硬化跌倒風險病人采用個體化干預措施與多元化干預措施相結合。多團隊密切合作，保證防跌倒健康教育的一致性和連貫性[15]。醫(yī)生參與防跌倒健康教育，促進病人及家屬掌握防跌倒知識和技能，提高陪護者的主動防護意識。藥劑師對服用兩種以上藥物病人進行用藥安全指導，提高病人對利尿劑、降壓藥、降糖藥、抗焦慮藥等副作用易致跌倒的認識，積極配合監(jiān)測血壓、血糖，防止因服用上述藥物發(fā)生跌倒。護理管理者優(yōu)化工作流程，將環(huán)境評估融入現(xiàn)有病房管理中，鼓勵在病房工作人員參與[16]，包括護士對跌倒重點場所的檢查、后勤部門對病區(qū)環(huán)境的保潔、維保人員對醫(yī)療設備的定期維護保養(yǎng)。為病人創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境，提供更完善的醫(yī)療設備，有效阻止跌倒事件發(fā)生。我院肝病科通過實施PISETI跌倒管理模型后，跌倒發(fā)生率由2016年的0.59%降至2017年的0.14%(P<0.05)。有效降低了住院肝硬化病人的跌倒發(fā)生，證實了此管理模型的有效性。

住院病人跌倒是多種因素交互作用的結果，跌倒事件的發(fā)生，暴露的不只是護士方面的責任，而是需要醫(yī)生、護士、病人家屬、后勤部門等共同參與。PISETI跌倒管理模型就是由病人、信息、標識、環(huán)境、團隊合作、家屬6個方面共同組成，每1項都不能單獨使用而忽略其他的因素，各個因素相互影響，相互制約，需要跨學科，多專業(yè)人員及時修改和完善預防跌倒方案，從而降低病人跌倒的發(fā)生率。