剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，屬于異位妊娠的一種少見且風(fēng)險(xiǎn)較高的類型[1]。近年隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升及各種診斷手段的提高及廣泛應(yīng)用，CSP的發(fā)病率及診斷率也在相應(yīng)升高[2]。目前CSP尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療指南，各醫(yī)療單位可結(jié)合患者實(shí)際情況及醫(yī)療能力，采用個體化治療方案[3-4]。2012年Zhang等[5]將持續(xù)性異位妊娠概念應(yīng)用到剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，提出了持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（persistent cesarean scar pregnancy，PCSP）的概念，就是指經(jīng)過清宮術(shù)后仍有部分妊娠物殘留于瘢痕部位。本研究的目的就是分析PCSP的危險(xiǎn)因素及處理方式，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2018年2月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的PCSP患者16例。其中，4例（25%）有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)后至本次妊娠間隔14～82個月，平均（44.25±2.01）個月，其平均年齡為（32.38±2.22）歲。

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

（1）宮腔及宮頸管內(nèi)無孕囊可見；（2）子宮下段瘢痕部位可見孕囊種植；（3）孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。16例患者均在最初接受了以清宮術(shù)為主的保守性手術(shù)治療，但初始治療后，仍有瘢痕部位妊娠包塊持續(xù)增大、血清HCG水平不下降、下降緩慢或反彈情況存在，伴或不伴程度不同陰道流血，故診斷為PCSP。

1.3 初次治療情況

其中，4例患者初次治療接受甲氨蝶呤50 mg肌肉單次注射及超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，4例患者接受甲氨蝶呤20 mg/d，靜脈注射連續(xù)5天后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，4例患者經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism，UAE）后接受超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，其余4例患者經(jīng)UAE后接受宮腔鏡直視下清宮術(shù)。UAE后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和UAE后行宮腔鏡下清宮術(shù)者中各有1例妊娠物未被完全清出，術(shù)后再次給予單次劑量甲氨蝶呤治療，其余14例患者在超聲監(jiān)測或?qū)m腔鏡直視下妊娠組織均被完全清除。

1.4 進(jìn)一步治療方案及隨訪

再次評估患者血HCG水平、CSP分型、瘢痕部位妊娠包塊直徑、瘢痕部位子宮肌層厚度、有無豐富血流信號、以及前次治療方案情況，進(jìn)行科室討論，并與患者及其家屬協(xié)商后確定下一步治療方案。根據(jù)超聲檢查顯示的瘢痕處的孕囊生長方向以及瘢痕處子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[6]。Ⅰ型：孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型：孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：（1）孕囊完全種植于瘢痕處肌層并向膀胱方向突出；（2）孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。再次診療后患者每周復(fù)查血HCG及超聲，以評估治療效果直至二者均恢復(fù)至正常水平。

2 結(jié)果

（1）根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)判斷，6例患者屬于Ⅰ型，其瘢痕處子宮肌層厚度為3.0～4.0 mm，瘢痕處妊娠物直徑為1.5～2.5 cm，其中，4例HCG＜2 000 U/L者經(jīng)Foley球囊壓迫止血后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，2例患者術(shù)后3周，另2例患者術(shù)后4周HCG降至正常，其余2例患者HCG水平＞3 000 U/L者UAE后行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；術(shù)后均3周HCG降至正常。

（2）根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)判斷，5例患者屬于Ⅱ型，其瘢痕處子宮肌層厚度為2.5～3.0 mm，其中2例瘢痕處妊娠物直徑為2～3 cm，UAE后行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；其中3例瘢痕處妊娠物直徑為3～4 cm，行腹腔鏡下病灶切除加子宮下段修補(bǔ)術(shù)，5例患者均術(shù)后3周HCG降至正常。

（3）根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)判斷，5例患者屬于Ⅲ型，其瘢痕處子宮肌層厚度為1.5～2.5 mm，瘢痕處妊娠物直徑為3～4 cm，且突向膀胱方向，均行腹腔鏡下病灶切除加子宮下段修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中平均出血量19.38 ml，術(shù)后均3周HCG降至正常，見表1。

3 討論

PCSP是經(jīng)過保守性手術(shù)處理的CSP，在剖宮產(chǎn)瘢痕部位仍有殘留存活的滋養(yǎng)細(xì)胞，可以將其定義為一種特殊類型的持續(xù)性異位妊娠。由于滋養(yǎng)細(xì)胞對周圍組織的破壞，在瘢痕部位仍有持續(xù)出血，形成包塊。 由于目前患者對器官功能、微創(chuàng)診療以及生活質(zhì)量要求的提高，使醫(yī)務(wù)工作者對診療方案的選擇更傾向于保守、微創(chuàng)[7-9]，但隨之也可能會有治療效果不理想或者需要進(jìn)一步后續(xù)治療的后果。

目前研究認(rèn)為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合欠佳有關(guān)[9]，切口愈合欠佳會導(dǎo)致內(nèi)膜局部缺失、微小裂隙形成，再次妊娠時胚胎種植于該處，則形成CSP。由于瘢痕部位組織形態(tài)異常，底蛻膜無法正常發(fā)育甚至部分缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞為獲得生長機(jī)會而侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，造成滋養(yǎng)細(xì)胞肌層種植，因此CSP治療保守性手術(shù)存在滋養(yǎng)細(xì)胞殘留導(dǎo)致PCSP的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前后評估發(fā)生PCSP的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。PCSP的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：CSP分型、瘢痕部位妊娠包塊直徑、瘢痕部位子宮肌層厚度、包塊周圍血流情況、HCG水平、停經(jīng)天數(shù)、有無心管搏動。Ⅱ型CSP且HCG水平高者，滋養(yǎng)細(xì)胞活性高，保守性手術(shù)術(shù)后發(fā)生PCSP機(jī)率高，對于此類患者，保守性手術(shù)的選擇也以事先行UAE后再行超聲或者宮腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)為宜，術(shù)后需高度警惕PCSP的可能，需密切監(jiān)測HCG及超聲。以本研究經(jīng)驗(yàn)為例，UAE后，瘢痕處滋養(yǎng)細(xì)胞失去大部分血供，活性大大降低，清宮術(shù)中出血較少，術(shù)后發(fā)生PCSP機(jī)率較低；Ⅲ型CSP子宮瘢痕處肌層菲薄、并且孕囊明顯凸向膀胱方向者，保守性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生PCSP的可能性明顯增加，盡量避免采取保守性手術(shù)。

表1 持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者基本資料統(tǒng)計(jì)表

文獻(xiàn)報(bào)道中的PCSP治療方案與CSP基本相同，種類繁多，有UAE、藥物治療及病灶切除等手術(shù)治療[2，10]。初次CSP的治療方案將直接影響PCSP治療方案的選擇。初次治療失敗對醫(yī)患雙方均造成程度不等的精神壓力，因此，在選擇二次治療方案時需要對方案的病灶切除效果進(jìn)行首要考慮，尤其是初次治療已經(jīng)進(jìn)行UAE患者，本結(jié)論與Ying X等[11]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，隨著CSP發(fā)病率的升高，給醫(yī)務(wù)工作提出的挑戰(zhàn)也在逐漸增加，PCSP的治療原則與CSP基本相同，保守性手術(shù)的選擇要綜合評估患者臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)以及患者意愿，應(yīng)重視高危因素，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者狀況、依從性及手術(shù)者的熟練程度決定術(shù)式。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，及時發(fā)現(xiàn)PCSP預(yù)警指標(biāo)，及時診斷處理，避免并發(fā)癥。