隨著我國(guó)綜合國(guó)力的增強(qiáng)以及國(guó)際影響力的擴(kuò)大，越來越多的留學(xué)生來華就讀大學(xué)。截止2016年教育部統(tǒng)計(jì)我國(guó)共有來華留學(xué)生442 773人，遼寧省的來華留學(xué)生人口數(shù)達(dá)25 273人[1]。醫(yī)學(xué)作為留學(xué)生選擇最多的專業(yè)之一，具有學(xué)制長(zhǎng)，專業(yè)要求高等特點(diǎn)。我校是教育部首批允許招收外國(guó)留學(xué)生的高校之一，自1976年開始招收獲得中國(guó)政府獎(jiǎng)學(xué)金的外國(guó)留學(xué)生，2005年開始招收全英語授課臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科留學(xué)生。目前學(xué)生主要來自印度、泰國(guó)等近70個(gè)國(guó)家。近年來，我校在留學(xué)生培養(yǎng)方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但現(xiàn)階段的教學(xué)模式和授課方法尚不能滿足培養(yǎng)與國(guó)際接軌的留學(xué)生的需要，在高校擴(kuò)大招生的同時(shí)伴隨的是教學(xué)質(zhì)量的下滑。留學(xué)生教學(xué)改革應(yīng)適應(yīng)教師與學(xué)生雙方需求，結(jié)合學(xué)校自身特點(diǎn)，借鑒改革經(jīng)驗(yàn)，緊跟時(shí)代步伐[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年5月在我院泌尿外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)國(guó)際班2013級(jí)留學(xué)生共60人組成留學(xué)生組，其中，男28人，女32人，平均年齡為（22.23±1.08）歲。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一出科考試，并進(jìn)行問卷調(diào)查，另選取同期在本科室實(shí)習(xí)的2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制學(xué)生共60人組成七年制學(xué)生組，其中，男26人，女34人，平均年齡（23.38±0.56）歲，實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一出科考試，不低于滿分的60%成績(jī)視為及格，不低于滿分的90%成績(jī)視為優(yōu)秀。對(duì)比留學(xué)生和七年制學(xué)生出科考試成績(jī)，對(duì)比兩組學(xué)生一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 帶教方法

留學(xué)生組和七年制學(xué)生組采用相同的實(shí)習(xí)帶教模式，包括：講授法、直觀演示法、練習(xí)法、參觀教學(xué)法、討論法等。進(jìn)入泌尿外科實(shí)習(xí)前，由住院醫(yī)師通過多媒體課堂的方式，從科室概況、常見病例、主要診療技術(shù)等方面引領(lǐng)學(xué)生初步了解泌尿外科的臨床工作特點(diǎn)和相關(guān)疾病知識(shí)。而后將學(xué)生隨機(jī)每2～3人分為一組，每組由一名主治醫(yī)師帶教，并配置數(shù)名住院醫(yī)師輔助日常的帶教工作。由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)學(xué)生每日的出勤和實(shí)習(xí)態(tài)度考核。對(duì)新接診患者，學(xué)生在住院醫(yī)師的帶領(lǐng)下全方位了解患者入院相關(guān)檢查、診斷和治療方法，學(xué)習(xí)如何下醫(yī)囑，學(xué)習(xí)閱讀腎功能、超聲、KUB等實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，觀看教師演示膀胱鏡、經(jīng)尿道輸尿管鏡、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查。在教師的監(jiān)督下學(xué)習(xí)并練習(xí)導(dǎo)尿、換藥等簡(jiǎn)單操作。學(xué)生通過教學(xué)查房、查閱文獻(xiàn)、教學(xué)講座和小組討論的方式掌握常見病例，做好查房和講座記錄。實(shí)習(xí)期滿后由科室統(tǒng)一組織學(xué)生進(jìn)行出科考核。

1.3 評(píng)價(jià)方法

出科考核采用分站式考試的方法，分別考核學(xué)生理論知識(shí)、病史采集、實(shí)踐操作能力。理論考試為上機(jī)答題，考試題目以病例選擇題為主，考察學(xué)生對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)、診斷、治療和預(yù)后的掌握情況，共100題50分。病史采集借助標(biāo)準(zhǔn)化病人和查體模型，滿分25分，實(shí)踐操作考察外科無菌術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)等基本操作，共15分。其余10分為平時(shí)分，包括出勤率和實(shí)習(xí)態(tài)度、責(zé)任心等，由1名教學(xué)秘書在各學(xué)生實(shí)習(xí)期間打分。留學(xué)生采用英文考試，七年制學(xué)生采用中文考試。兩組學(xué)生理論知識(shí)考題由題庫(kù)篩選，網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)自動(dòng)生成，保證每個(gè)學(xué)生考題不完全重復(fù)，且難度相當(dāng)。調(diào)查問卷采用自制問卷，分別由60名留學(xué)生和10名教師進(jìn)行互評(píng)，考察教師和學(xué)生對(duì)各項(xiàng)目的認(rèn)可程度，分為“滿意”“良好”“一般”“較差”4個(gè)等級(jí)，并統(tǒng)計(jì)各個(gè)項(xiàng)目選擇各等級(jí)的人數(shù)，結(jié)果用百分比（%）表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料用K-S做正態(tài)性檢測(cè)，符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)

留學(xué)生組在理論知識(shí)、病史采集和平時(shí)分三項(xiàng)中得分均低于七年制學(xué)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而實(shí)踐操作考試成績(jī)與七年制學(xué)生組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 學(xué)生問卷結(jié)果

學(xué)生對(duì)教師的專業(yè)知識(shí)滿意度最高（88.3%），而對(duì)教師的語言能力、責(zé)任心和教學(xué)方法滿意度均較低，分別為25.0%、20.0%、30.0%。大部分學(xué)生反映實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少，學(xué)生普遍缺乏實(shí)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果不甚理想。結(jié)果見表2。

2.3 教師問卷結(jié)果

大部分教師對(duì)實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)知識(shí)、動(dòng)手能力、出勤率和任務(wù)完成度均不是太滿意。結(jié)果見表3。

3 討論

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作，近距離接觸患者、認(rèn)識(shí)疾病的重要階段，留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教一直是一個(gè)棘手的環(huán)節(jié)，帶教教師要以身作則，發(fā)現(xiàn)問題并提出合理解決方案。

表1 出科考試成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1 出科考試成績(jī)對(duì)比（±s，分）

組別 理論知識(shí) 病史采集 實(shí)踐操作 平時(shí)分 總成績(jī)留學(xué)生組 38.38±2.02 19.25±3.90 9.33±2.62 7.88±1.04 74.54±6.42七年制學(xué)生組 40.24±1.77 20.89±3.87 9.36±1.34 8.25±0.96 78.28±3.46 t值 2.37 3.98 1.79 2.64 6.03 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 60名留學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)態(tài)度和評(píng)價(jià)（%）

表3 10名教師對(duì)留學(xué)生評(píng)價(jià)（%）

3.1 主要問題

3.1.1 語言交流障礙 有調(diào)查顯示語言交流障礙是留學(xué)生在校學(xué)習(xí)的最大障礙之一[3]，盡管學(xué)校開設(shè)全英文課堂，學(xué)生對(duì)教師的英語授課能力并不滿意。有的教師雖然有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)英語閱讀和寫作能力，但口語水平不高，不能與學(xué)生進(jìn)行較好的互動(dòng)。留學(xué)生在外科實(shí)習(xí)中接觸最多的是帶教教師，這些教師大多為本院住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，他們工作在臨床一線，任務(wù)繁重，很難分出時(shí)間和精力去指導(dǎo)學(xué)生，加之帶教教師英語水平參差不齊，語言交流障礙也減弱了帶教的積極性。學(xué)生進(jìn)入臨床前，學(xué)校會(huì)組織學(xué)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，教師由于英語水平的限制，講解不夠清晰，學(xué)生在練習(xí)時(shí)得不到正確的指導(dǎo)，進(jìn)入外科實(shí)習(xí)后往往困境重重。另外，由于語言、文化背景的不同，患者多不信任甚至排斥留學(xué)生，減少了學(xué)生從患者身上學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的機(jī)會(huì)。雖然大多數(shù)留學(xué)生來自英語為官方語言的國(guó)家，英語能力較強(qiáng)，但由于地域不同口音不同，也為帶教教師的教學(xué)增加了難度[4]。

3.1.2 帶教方式 目前學(xué)校大課仍采用LBL（lecture-based learning）的形式，教師通過放映演示文稿授課，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致留學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)自主性，基礎(chǔ)知識(shí)薄弱[5]?；A(chǔ)知識(shí)是臨床實(shí)踐的基石，學(xué)生沒有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，進(jìn)入臨床后將舉步維艱。學(xué)生進(jìn)入泌尿外科實(shí)習(xí)后，未經(jīng)系統(tǒng)了解本科室常見病的病因、診斷和處理等，教師只能在工作中利用零散的時(shí)間對(duì)學(xué)生進(jìn)行帶教，教學(xué)質(zhì)量得不到監(jiān)督和控制。另外，現(xiàn)階段醫(yī)院只允許具有醫(yī)師資格和熟練操作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師等為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作，泌尿外科操作多涉及患者私密部位，患者不易配合教師進(jìn)行演示，學(xué)生看的少、做的少，或者只看不做，動(dòng)手能力得不到鍛煉。

3.1.3 學(xué)生管理和考核問題 每個(gè)科室由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)管理留學(xué)生的實(shí)習(xí)全程，負(fù)責(zé)留學(xué)生每日的簽到，教學(xué)講座，以及出科考試。另外由各科室總住院負(fù)責(zé)給學(xué)生分配治療組和安排學(xué)習(xí)任務(wù)。教學(xué)秘書由于自身其他工作任務(wù)不能時(shí)刻監(jiān)管留學(xué)生的出勤情況和實(shí)習(xí)表現(xiàn)，也沒有專門的教學(xué)督導(dǎo)監(jiān)督帶教教師的教學(xué)。學(xué)生雖然每天強(qiáng)制簽到，但簽到完后無人監(jiān)管，造成學(xué)生紀(jì)律松散，甚至無所事事。有些學(xué)生雖然實(shí)習(xí)紀(jì)律性很強(qiáng)，但到臨床后由于帶教教師疏于教學(xué)，學(xué)生得不到應(yīng)有的關(guān)注，學(xué)不到臨床知識(shí)，也打壓了實(shí)習(xí)得積極性。目前的出科考核也只是簡(jiǎn)單的病例書寫等，學(xué)生往往應(yīng)付考試，教學(xué)結(jié)果得不到反饋。

3.2 對(duì)策

僅從自身帶教經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，針對(duì)于以上問題提出具體的對(duì)策。

3.2.1 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè) 組建高質(zhì)量的教師隊(duì)伍是提高教學(xué)水平的關(guān)鍵[6]，從學(xué)校的課堂教師到實(shí)習(xí)帶教教師，篩選一批具備扎實(shí)專業(yè)知識(shí)、良好職業(yè)素養(yǎng)及英語能力的精英教師團(tuán)隊(duì)尤為重要。在目前的英語教師中培養(yǎng)專門的醫(yī)學(xué)英語教師，協(xié)助專業(yè)教師進(jìn)行授課。在專業(yè)教師中，通過專業(yè)知識(shí)英語考試選拔教師，對(duì)現(xiàn)有教師隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)考核，更換考核不合格的教師。進(jìn)行教學(xué)展示和教學(xué)比賽，通過選拔教學(xué)方法新穎、教學(xué)風(fēng)采好、講課生動(dòng)有趣的教師進(jìn)行評(píng)優(yōu)，樹立教學(xué)榜樣。在臨床醫(yī)生中選擇工作任務(wù)相對(duì)輕，臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的教師負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)帶教。鼓勵(lì)英語好的教師參加帶教工作，特別是有海外學(xué)習(xí)、工作經(jīng)驗(yàn)的教師，并對(duì)臨床帶教醫(yī)生進(jìn)行專門培訓(xùn)以提高教師教學(xué)質(zhì)量。

3.2.2 優(yōu)化教學(xué)方式 教學(xué)方式探索既要借鑒好的經(jīng)驗(yàn)，又要結(jié)合自身特點(diǎn)改革創(chuàng)新。PBL（problem-based learning）是以學(xué)生為中心，基于問題的教學(xué)模式，學(xué)生在小組協(xié)作、查閱資料和分析討論的過程中學(xué)習(xí)疾病的解剖、生理、病理、診斷和治療的知識(shí)，從九十年代沿用至今，取得了較好的教學(xué)效果[7]。目前PBL結(jié)合手術(shù)視頻教學(xué)，以及PBL結(jié)合CBL（case-based learning）、EBL（evidence-based learning）的三聯(lián)教學(xué)法也在試驗(yàn)中[8-9]。這些教學(xué)方法讓學(xué)生脫離枯燥的課堂，真正參與到問題解決中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和臨床思維。另外，圍繞某一器官開展的、各學(xué)科之間相互串聯(lián)的以器官為中心的授課模式，解決了醫(yī)學(xué)各課程進(jìn)度不一，分散性、孤立性的問題，讓學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更具有系統(tǒng)性[10]。臨床技能整體化實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，引導(dǎo)學(xué)生從模擬虛擬培訓(xùn)過渡到臨床實(shí)操，培養(yǎng)學(xué)生整體運(yùn)用知識(shí)的綜合能力[11]，可應(yīng)用于針對(duì)留學(xué)生回國(guó)后的醫(yī)師執(zhí)照考試。

以上教學(xué)模式經(jīng)過前人的實(shí)踐，取得了一定教學(xué)成果，但仍需不斷完善改進(jìn)。我校七年制英語班學(xué)生與留學(xué)生同期進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，將一定配比的留學(xué)生和七年制學(xué)生分到同一個(gè)治療小組，既可鍛煉七年制學(xué)生的英語能力，又能一定程度上解決留學(xué)生和教師、患者的語言交流困難。七年制學(xué)生也可幫助留學(xué)生學(xué)習(xí)閱讀漢語檢驗(yàn)單，進(jìn)行漢語問診，讓他們更好適應(yīng)實(shí)習(xí)環(huán)境。教學(xué)秘書對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組后，教師在學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)后第一時(shí)間系統(tǒng)講授本科室常見疾病知識(shí)，幫助學(xué)生更快進(jìn)入狀態(tài)。每組學(xué)生制定2～3個(gè)重點(diǎn)學(xué)習(xí)病例，通過小課堂進(jìn)行小組病例討論，帶著問題去學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果。

3.2.3 優(yōu)化留學(xué)生管理和考核體系 OSCE（objective structured clinical examination）評(píng)價(jià)考核體系，用于評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床能力，包括病史采集、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷疾病和臨床決策能力、以及處理醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)態(tài)度，是目前國(guó)際認(rèn)可的考核手段[12]。其考核內(nèi)容可由醫(yī)學(xué)院根據(jù)大綱來定，在此基礎(chǔ)上將考試語言更換為英語，同樣適用于留學(xué)生的實(shí)習(xí)考核。在學(xué)生實(shí)習(xí)管理方面，對(duì)每個(gè)科室教學(xué)秘書制定任務(wù)，負(fù)責(zé)監(jiān)管學(xué)生的實(shí)習(xí)動(dòng)向，及時(shí)獲得實(shí)習(xí)反饋，與學(xué)生多交流，了解學(xué)生實(shí)習(xí)中存在的問題，共同尋求解決辦法。另設(shè)置教學(xué)督導(dǎo)，監(jiān)督帶教教師的教學(xué)工作。

在如今經(jīng)濟(jì)全球化的大背景下，教育全球化也是必然的趨勢(shì)。本研究針對(duì)留學(xué)生在我院泌尿外科實(shí)習(xí)中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)留學(xué)生在實(shí)習(xí)中存在基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，實(shí)習(xí)紀(jì)律差，語言交流困難的問題。優(yōu)秀師資缺乏，教學(xué)方法落后，教學(xué)管理和評(píng)估方法不當(dāng)是留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教問題的源頭。從自身帶教體會(huì)出發(fā)提出合理解決方案，期待對(duì)目前的留學(xué)生教育改革起到積極作用。