王超 遼寧省東港市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 （遼寧 東港 118300）

內(nèi)容提要： 目的：利用生物電阻抗法，評(píng)估維持性血液透析患者干體重。方法：隨機(jī)選取2017年4月～2017年8月在本院接受MHD治療的51例患者作為實(shí)驗(yàn)組，借助生物電阻抗法，分別測量、計(jì)算患者的ECW%、ICW%和ECW/ICW。另選取同期在本院體檢中心接受體檢的51例健康人作為對(duì)照組。結(jié)果：男性透析前、后的ICW%和ECW%均顯著高于女性，P＜0.01；較之正常對(duì)照組，同性別HD患者的透析前ECW%和ECW/ICW均顯著增高（P＜0.01），同性別HD患者的透析后ECW%和ECW/ICW均顯著降低（P＜0.01）。同性別HD患者的透析后的ECW%較透析前降低（P＜0.05）；同性別HD患者的高血壓組內(nèi)，其透析前、后的ECW%均高于正常對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：MHD患者體液分布異常主要表現(xiàn)為透前ECW%增多，ECW是透析超濾液的主要來源。借助生物電阻抗技術(shù)可評(píng)估患者透后ECW%以MHD患者干體重。

血液透析治療的目的之一是清除維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者體內(nèi)多余的水分，以便在透析治療結(jié)束時(shí)達(dá)到“干體重”（Dry Weight，DW）。目前臨床上對(duì)DW的評(píng)估主要依靠對(duì)患者的癥狀和體征的判斷來進(jìn)行，主觀性較強(qiáng)，比較粗略。而對(duì)于無水腫患者的干體重的評(píng)估則是臨床工作中常見的難題。其他評(píng)估容量狀態(tài)的客觀方法有：下腔靜脈直徑測定，血漿腦鈉鈦測定，血容量監(jiān)測，同位素測定及生物電阻抗測定等。近些年興起的生物電阻抗技術(shù)因?yàn)榫哂泻唵畏奖?、可重?fù)使用、即時(shí)性強(qiáng)、無創(chuàng)操作等優(yōu)點(diǎn)而備受推崇，在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛。本研究旨在利用多頻生物電阻抗分析法評(píng)估MHD患者體液分布狀況，用準(zhǔn)確、客觀的方法評(píng)估MHD患者DW。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月～2017年8月在東港市中心醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD治療的患者為觀察對(duì)象，透析時(shí)間≥6個(gè)月的患者51例納入本研究。其中男26例，女25例，年齡25～84歲，平均（58.3±12.7）歲，透析齡6～140個(gè)月，平均（60.6±12.5）個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)氨酶異常升高、發(fā)熱、慢性阻塞性肺病、胸腔積液及心包積液，體內(nèi)有金屬支架或已置入心臟起搏器等。所有患者均使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的4008S血液透析機(jī)，F(xiàn)X-10聚砜膜透析器，透析頻率2～3次/周，每次透析4h，血流量為250～300mL/min，透析液流量為500mL/min，均采用黃驊思創(chuàng)的成品碳酸氫鹽透析液，患者Kt/V值均＞1.2，血清白蛋白＞35g/L。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例；糖尿病腎病11例；良性小動(dòng)脈性腎硬化癥10例；慢性間質(zhì)性腎炎3例；多囊腎2例；狼瘡腎炎2例。另選取2017年4月～2017年8月在本院體檢中心接受檢查的51例健康人作為對(duì)照組；對(duì)照組患者的年齡、性別、體重與實(shí)驗(yàn)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

另外，結(jié)合患者血壓變化情況對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行分組。①正常血壓組：患者未服用降壓藥、透前血壓＜140/90mmHg；收縮壓差＜30mmHg和（或）舒張壓差＜10mmHg。②低血壓組：透析中血壓＜90/60mmHg和（或）SBP降低≥30mmHg，出現(xiàn)惡心嘔吐、出汗、心慌、肌肉痙攣等癥狀，排除低血糖。③高血壓組：透前血壓≥160/100mmHg；血透中收縮壓升高＞30mmHg和（或）舒張壓升高≥10mmHg。

1.2 方法

MHD患者透析前后排空大小便后測量血壓、體重、身高，測前平臥位休息10min，透前及透后20min由熟練固定操作者使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的人體成分分析儀（BCM），嚴(yán)格按照說明書操作。即利用多頻生物電阻抗法，由分析儀自動(dòng)輸出測量參數(shù)：包括細(xì)胞外液（ECW）、細(xì)胞內(nèi)液（ICW），并且計(jì)算ECW占據(jù)體重的百分比（ECW%），ICW占據(jù)體重的百分比（ICW%）以及ECW/ICW。透析中禁止輸液、輸血以及大量飲水。健康對(duì)照組于餐后2h受檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中數(shù)據(jù)所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS l9.0軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較選用χ2比較；計(jì)量資料均以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.01，提示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 ICW%、ECW%和ECW/ICW的分析結(jié)果

男性透析前、后的ICW%和ECW%均顯著高于女性，P＜0.01；較之正常對(duì)照組，同性別HD患者的透析前ECW%和ECW/ICW均顯著增高（P＜0.01），同性別HD患者的透析后ECW%和ECW/ICW均顯著降低（P＜0.01）。同性別HD患者ICW%透析后降低，但與透析前相比無明顯差異，且與同性別正常對(duì)照組亦無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同血壓組間HD患者的ECW%變化情況

同性別HD患者的透析后的ECW%較透析前由降低（P＜0.05）；同性別HD患者的高血壓組內(nèi)，其透析前、后的ECW%均高于正常對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

3.討論

MHD患者往往存在容量負(fù)荷過重的問題，而容量超負(fù)荷與透析高血壓和左心室肥厚（LVH）的發(fā)生密切相關(guān)[1]。因此，合理設(shè)定DW，及時(shí)清除體內(nèi)多余水分，保證患者容量負(fù)荷的穩(wěn)定顯得尤為重要―直接影響患者預(yù)后。DW是一個(gè)理想值，目前認(rèn)為是人體經(jīng)過透析治療后達(dá)到的一個(gè)理想化的容量平衡點(diǎn)：血壓達(dá)標(biāo)、無心衰、肺水腫及漿膜腔積液、無外觀可見的浮腫。DW設(shè)定過高，人體鈉水潴留，會(huì)導(dǎo)致血壓升高，引起LVH發(fā)生，誘發(fā)心衰等并發(fā)癥；DW設(shè)定過低，即超濾過多可致大汗、肌肉痙攣、透后低血壓等問題出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)缺血性腦卒中以及內(nèi)瘺閉塞等嚴(yán)重情況。極大地影響患者對(duì)透析治療的依從性及預(yù)后。目前對(duì)DW的評(píng)估主要依賴于透析醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行：通過有胸悶、氣短癥狀，肺部水泡音，下肢水腫等體征以及血壓高來確定容量過多；通過大汗，惡心、嘔吐，抽搐等表現(xiàn)來判定容量不足。敏感性不高，客觀性不強(qiáng)。

表1.ICW%、ECW%和ECW/ICW的分析結(jié)果 (±s)

表1.ICW%、ECW%和ECW/ICW的分析結(jié)果 (±s)

性別 組別(n) ICW% ECW% ECW/ICW正常對(duì)照組(25) 36.32±3.53 22.42±2.72 0.62±0.04 HD組透前(35) 36.18±3.35 24.34±2.65 0.67±0.06 HD組透后(35) 35.34±3.65 22.04±2.37 0.62±0.03男正常對(duì)照組(26) 30.83±2.53 19.46±1.53 0.63±0.03 HD組透前(16) 32.12±4.09 21.31±2.64 0.67±0.05 HD組透后(16) 30.96±4.13 19.24±2.25 0.63±0.04女

表2.不同血壓組間的HD患者的ECW%變化情況 (±s)

表2.不同血壓組間的HD患者的ECW%變化情況 (±s)

組別(n) 透前透后男女男女高血壓組(15) 26.26±2.23 22.74±2.76 24.84±2.15 21.50±2.05低血壓組(9) 21.50±2.04 18.46±1.53 19.34±1.82 21.53±3.04正常血壓組(27) 24.34±2.15 21.80±2.20 21.98±1.92 19.94±1.89正常對(duì)照組(51) 22.24±2.75 19.44±1.52 — — — —

作為一種新型技術(shù)，生物電阻抗法評(píng)估DW的原理是利用低頻電流只能在細(xì)胞外傳導(dǎo)以測定ECW，利用高頻電流既能穿過細(xì)胞膜又能穿過細(xì)胞間的原理以測定TBW。本研究利用生物電阻抗法評(píng)估DW，旨在臨床透析工作中指導(dǎo)超濾量的設(shè)定。通過分析發(fā)現(xiàn)，MHD患者及健康對(duì)照組的男性ICW、ECW、ICW%、ECW%都要高于女性人群，考慮與男性肌肉相對(duì)發(fā)達(dá)、肌肉容積高于女性相關(guān)。較多研究顯示，MHD患者主要表現(xiàn)為ECW的增加，血液透析清除的水分也主要來自于ECW[2,3]。本研究表明，MHD患者的透前ECW%、ECW/ICW顯著高于同性別健康對(duì)照組；而透后的ECW%、ECW/ICW較之透前有顯著降低，與同性別健康對(duì)照組無顯著差異。MHD患者ICW%透后稍有降低，但與透前比較，二者無顯著差異，并且與同性別健康對(duì)照組也未發(fā)現(xiàn)顯著差異。以上結(jié)果提示：血液透析主要是從ECW中超濾出水分。

Chen等[2]學(xué)者通過測量MHD患者和健康人的總體水（TBW）以及ECW，從中發(fā)現(xiàn)了高血壓患者的ECW/TBW值高于正常血壓者。本研究證實(shí)：高血壓MHD患者組透前、透后的ECW%均高于健康對(duì)照組；正常血壓MHD患者組透前的ECW%要高于健康對(duì)照組，透后ECW%與健康對(duì)照組相比，未見明顯差異；低血壓MHD患者組透前ECW%與健康對(duì)照組無差異，透后ECW%低于健康對(duì)照組。以上結(jié)果提示血液透析前后的ECW和患者血壓水平聯(lián)系緊密，ECW在很大程度上決定著血壓水平，這也符合目前普遍的研究結(jié)論。如此看來，針對(duì)MHD患者來說，控制ECW對(duì)于控制血壓是一項(xiàng)極其重要的措施。有研究表明，MHD患者的高血壓80%～90%與容量負(fù)荷過重有關(guān)，本研究應(yīng)用生物電阻抗法評(píng)估MHD患者干體重，通過監(jiān)測患者的ECW%，逐漸調(diào)整DW，逐步控制患者的高血壓，改善患者的低血壓狀態(tài)，達(dá)到較好的治療效果。

綜上所述，MHD患者體液分布有明顯異常，透前的ECW%增加較多是其主要表現(xiàn)，ECW是透析超濾液的主要來源，與ICW無明顯聯(lián)系，應(yīng)用生物電阻抗技術(shù)檢測患者透后ECW%，可以合理評(píng)估MHD患者DW，優(yōu)點(diǎn)較多，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。